类风湿关节炎患者腰椎滑脱的患病率及其相关因素

路博丞,张鹏程,王旭凯

(1.山西省中医药研究院(山西省中医院)骨关节科，山西太原 030000；
2.长春中医药大学附属医院骨伤科，吉林长春 130021)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以多关节炎为主要表现的一种慢性全身性疾病[1]，可累及四肢关节和脊柱关节[2]。放射学研究表明，腰椎管狭窄而无骨赘、腰椎滑脱(lumbar spondylolisthesis,LS)、小关节侵蚀和脊柱侧凸均与RA存在相关性，这些腰椎病变在RA患者中的患病率为45%-57%[3]。然而，关于RA患者LS的患病情况尚未阐明。本研究的目的是调查RA患者LS的患病率并分析其危险因素，现报告如下。

1.1 一般资料

选择2019年1月～2020年12月在我院就诊的RA患者作为研究对象，纳入标准：①符合RA的诊断标准[4]；
②年龄30～75岁，性别不限；
③患者知情并签署同意书。排除标准：①先天性发育不良性、峡部裂性、创伤性、医源性腰椎滑脱；
②有颈椎/腰椎手术史者；
③合并腰部肿瘤、感染、结核者。共纳入患者163例，男41例，女122例；
年龄43～75岁，平均(65.14±8.27)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 LS诊断标准

通过正侧位X线检查，根据Meyerding分级标准[5]评估L1～L5椎体的滑脱程度，0级：无腰椎滑脱，Ⅰ级：滑脱程度<25%，Ⅱ级：滑脱程度26%～50%，Ⅲ级：滑脱程度51%～75%，Ⅳ级：滑脱程度>75%。以滑脱程度5%为确诊滑脱的指标，轻度滑脱定义为：单节段、Ⅰ级滑脱；
重度滑脱定义为多节段或Ⅱ度以上滑脱。

1.2.2 颈椎不稳的诊断标准

拍摄完全屈曲、中立或完全伸展位正侧位X线片，以下情况定义为颈椎不稳[6]：①全屈位时寰齿距离(atlantodental interval,ADI)>43 mm；
②中立位时Ranawat值>513 mm；
③全屈位或全伸位时时颈椎前后平移>3.5 mm。

1.2.3 临床资料收集

收集患者性别、年龄、RA病程、Steinbrocker分期、血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平、28个关节压痛数、28个关节肿胀数、疾病活动度的VAS评分、28个关节疾病活动度与CRP被利用(DAS28/CRP)、关节手术史、是否存在颈椎不稳、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)使用情况、糖皮质激素使用情况、糖尿病质激素剂量(平均每天使用剂量)、生物制剂应用情况等。以是否发生LS进行分组，对比分析LS组和非LS组患者的临床资料。

1.3统计学分析

2结果

163例RA患者中，57例74节段患有LS，发生率为34.97%。其中L28例，L313例，L432例，L521例；
Meyerding分级：Ⅰ级65个节段，Ⅱ级9个节段。

单因素分析：LS患者和非LS患者的性别、年龄、Steinbrocker分期、RA病程、CRP、关节手术史、颈椎不稳、糖皮质激素应用比例等差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。将单因素分析有意义的自变量赋值后，引入二分类多因素Logistic分析，结果显示：CRP和关节手术史是影响RA患者LS发生的风险因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响RA患者LS发生的单因素分析

表2 影响RA患者LS发生的多因素分析

本研究显示，RA患者LS发生率为34.97%，高于既往流行病学研究中一般人群LS的患病率2.7%～11.5%[7]。针对一般人群的研究显示，年龄是LS发病率的风险因素，65岁以上人群LS患病率为29%～31%[8]。但本研究显示，年龄并未增加RA患者合并LS发生的风险。本研究中，关节手术史为影响RA患者合并LS发生的危险因素，本研究数据得出合并LS的RA患者关节手术率达到21.05%(12/57)，显著高于Momohara等[9]报道的2%～5%。AORA登记的1843名患者中，生物制剂和糖皮质激素的使用率分别为21.8%和43.6%[10]。来自IORRA的日本RA患者报告显示，生物制剂和糖皮质激素的使用率分别为10%～14%和5%～40%[9]。本研究生物制剂和糖皮质激素使用率分别为62.58%和51.53%，使用频率高于上述研究，这些因素可能影响了关节手术的比例。

本研究多因素分析显示，CRP水平升高和关节手术史是RA患者LS的风险因素。CRP是一种急时相反应蛋白，是敏感的炎症标志物，当机体发生组织损伤、坏死、恶性肿瘤、炎症反应时，含量明显升高，其作用效果不受年龄、血脂、血红蛋白、红细胞等影响。腰椎滑脱与血清CRP水平显著相关的原因是腰椎的炎症反应[11]：①滑膜炎可能始于关节突，软骨和软骨下骨的侵蚀方式与周围关节完全相同；
②小关节侵蚀导致功能不全，导致前后和侧方不稳定；
③继发性病变可能开始于椎间盘-椎体交界处，作为附着点病变，椎间盘和椎体终板交界处的胶原变性，导致椎间盘间隙丢失。有报告表明，腰椎疾病和类风湿关节炎的疾病活动之间存在正相关关系[12-13]。这可能部分解释了高血清CRP水平作为RA高疾病活动性的标志物，可能影响腰椎功能、导致腰椎滑脱。

本研究中，关节手术史也是腰椎滑脱的重要危险因素。其可能原因为，RA疾病活动控制不良和关节破坏严重程度增加。Neva等[14]指出，存在关节手术史患者，手术对关节结构、周围组织造成破坏，同时能增加术后关节粘连等发生的风险，进而影响关节稳定性。Imagama等[15]研究显示，关节手术史患者的关节大面积破坏是RA患者颈椎病变的预测因素。在既往接受过关节手术的患者中，严重的炎症不仅可能发生在四肢的主要关节，也可能发生在脊柱。

总之，RA患者腰椎滑脱的患病率较高，与腰椎滑脱相关的因素是血清CRP水平和关节手术史。因为本研究为横断面研究，临床变量只评估了一次，腰椎滑脱的发生率和加重程度以及RA疾病活动的过去状态尚不明确，进一步的纵向研究和对疾病活动性的多重评估有助于阐明这些问题，并有助于更准确地确定RA患者腰椎滑脱的风险。

·临床研究·