原发性灾难性抗磷脂综合征致肺栓塞行肺动脉内膜剥脱术一例

林敏 罗天会 向玉萍 曾玲

病人，男性，24岁，5个月前无明显诱因出现咳嗽、胸闷，夜间平躺后加重，伴活动后气促、乏力，肺部CT血管成像示右上肺动脉干、双肺多发段及以下肺动脉偏心性充盈缺损，心脏超声示肺动脉压力85 mmHg。外院行肺动脉造影+置管溶栓术+球囊扩张成形术，予抗凝、溶栓治疗后症状缓解出院。出院后服用华法林抗凝，复查心脏超声示肺动脉压力70 mmHg，INR1.5，抗凝指标不达标,病人因反复干咳、胸闷、活动后气促、乏力5个月于2021年1月12日入院，神志清楚，呼吸困难，血压144/101 mmHg，血氧饱和度92%，双下肢有散在紫癜，双小腿明显。上、下肢血管超声检查示左侧上、下肢静脉有血栓。超声心动图示右心增大，肺动脉压力79 mmHg，右室射血分数27%，左室射血分数54%。肺动脉三维重建CT示肺动脉干增粗，直径4.1 cm，右肺动脉干及部分肺动脉分支、左肺上叶舌段动脉、左肺下叶肺动脉及右肺上叶肺静脉多发充盈缺损。见图1和图2。

图1 左肺动脉充盈缺损

图2 右肺动脉充盈缺损

确诊为肺栓塞后，给予低分子肝素、华法林联合抗凝治疗；
狼疮抗凝物筛查：筛查时间69.3秒，确诊时间29.1秒，LA1/LA2 2.38；
蛋白C、S活性正常；
华法林用药相关基因检测阴性，风湿、类风湿免疫因子、肿瘤标志物检查阴性。入院后第4天经风湿免疫科确诊为原发性灾难性抗磷脂综合征(CAPS)。加用甲基强的松龙,并继续复查凝血指标，根据INR值调整抗凝方案，第6～15天根据INR值调整华法林剂量，低分子肝素钠抗凝并使用利奥西呱降肺动脉压。病人虽经积极治疗但肺动脉压力升高至113 mmHg，胸闷、气促症状加重。拟行肺动脉内膜剥脱及取栓术，手术前5天停用华法林单用低分子肝素钠抗凝和甲基强的松龙治疗。于2021年2月1日在全麻深低温间断停循环下行肺动脉内膜剥脱及取栓术，术中见右侧肺动脉主干内大量暗红色陈旧性血栓，左侧肺动脉下叶暗红色陈旧性血栓(图3)，血管内膜均增厚，术中肺动脉压力70～80 mmHg，术毕肺动脉压力40～50 mmHg；
体外循环时间309分钟，主动脉阻断时间157分钟。术后使用曲前列尼尔静脉泵入降低肺动脉压力，维持肺动脉压力22～30 mmHg；
术后6小时引流量小于50 ml/h，采用肝素钠抗凝，每4～6小时行床旁激活全血凝固时间(ACT)检查，维持在180～200秒；
加大华法林并开始加用低分子肝素钠抗凝，术后第11～14天加大华法林用量，停用低分子肝素钠，并开始用阿司匹林抗凝和甲基强的松龙抗免疫治疗。病人术后14天痊愈出院，术后3个月、1年随访时病人日常生活自理能力正常，实验室检查正常。INR值维持在目标值2～3之间。

图3 术中剥脱的肺动脉内膜

讨论抗磷脂综合征(APS)分为原发性和继发性，前者不伴有自身免疫病、感染、肿瘤的抗磷脂综合征称为原发性APS，约占APS的60%[1]；
后者常继发于系统性疾病或结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征，称继发性APS。CAPS在1992年由 Asherson[2]首次提出，是APS的一种加速进展的少见类型，临床极为少见，具有以下特点：(1)在非常短的时间内出现多器官受累(通常为三个或更多器官)；
(2)多发性小血管闭塞；
(3)实验室检查抗凝脂抗体通常为高滴度[3]。CAPS潜在的致命后果强调了在临床中具有重要性，因此，对CAPS病人的早期诊断和积极治疗至关重要[4]。

此例病人为青年男性，5年前无明显诱因下肢静脉血栓形成，5个月前出现肺动脉及静脉血栓形成，肺动脉压力高压表现，外院给予对症治疗，症状缓解后出院，此次入院后积极筛查下肢血栓及肺栓塞的病因，完善易栓症、狼疮抗凝物及磷脂综合征的相关检查，最终确诊为原发性CAPS。

抗凝治疗是治疗APS的基石，有效的抗凝治疗能够抑制血栓的蔓延，防止新的血栓形成及下肢深静脉血栓的复发，缓解因血栓残留所致的静脉高压和血栓后综合征的症状[5]。也有相关研究报道，对有血栓形成症状的APS病人进行长期口服抗凝治疗[6]，华法林是既往有血栓病史合并APS病人预防性治疗的首选抗凝药物[7]。本例病人在诊断CAPS后，给予华法林联合低分子肝钠素的抗凝治疗，在无出血倾向的条件下INR的目标值应为3；
低分子肝素钠联合华法林治疗具有协同作用[8]，两者协同更好发挥抗凝作用。

对于慢性血栓栓塞性肺动脉压力高压病人，可行肺动脉内膜剥脱及取栓。此病例因内科治疗效果差，有外科手术治疗指征后及时转入心外科行肺动脉内膜剥脱及取栓术。术后早期启动肝素钠抗凝治疗，积极监测病人凝血指标、出血征象。术后给予联合抗凝治疗，鉴于抗凝药物的使用安全，有研究指出阿司匹林联合口服华法林是肺栓塞术后合并CAPS的首选治疗方案[6]。因此，该病人在出院前将抗凝药物调整为阿司匹林联合华法林。术后随访1年，超声心动图提示心脏结构正常，INR维持在2.5～3，病人无新发血栓事件，活动耐力正常。