aVL导联T波改变与TIMI危险评分对急性冠脉综合征病人心血管终点事件的预测价值

薛 静，孟少华，薛 云

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)主要由冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂造成血栓形成所导致的疾病，其病理变化表现为心肌急性缺血或坏死，临床症状表现为恶心、呼吸困难和发作性胸骨后闷痛[1]。包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)3种类型，具有较高的致残率和致死率[2]。近年来，随着生活节奏的改变，ACS发病率呈上升趋势且日趋年轻化[3]，ACS的诊断和治疗越来越受到关注，对ACS的预后判断也尤为重要。心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分是一种根据临床资料和症状对ACS病人预后进行的评分[4]。心电图是无创伤、简单可行的检查方式，其中aVL导联T波改变被认为可反映病人心室肌复极的不均一性，预示可能发生不良心血管事件[5]。本研究探讨aVL导联T波改变与TIMI危险评分对ACS心血管终点事件的预测价值，以期为此疾病的预后判断方法提供参考。

1.1 研究对象 前瞻性选取2017年10月—2019年10月河北省邢台市第三医院收治的ACS病人157例，其中UAP 75例，STEMI 44例，NSTEMI 38例。随访1年，记录不良结局发生情况，包括充血性心力衰竭、再发心肌梗死、心血管循环再通手术、致死性心律失常、心源性猝死等。根据是否发生不良结局[6]分为不良结局组和结局良好组，其中不良结局组57例，结局良好组100例。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥20岁；
②符合《内科学》[7]中关于ACS的诊断标准；
③具备完整的临床资料；
④无精神病或精神病史。排除标准：①严重肝、肾功能障碍者；
②不适宜冠状动脉造影者；
③患有心脏瓣膜病或心包炎；
④恶性肿瘤者；
⑤近期服用的药物对心肌细胞电生理有影响。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的收集 收集所有病人的年龄、性别、体质指数(BMI)、饮酒史、吸烟史、高血压史等一般资料，测量病人的收缩压及舒张压。

1.3.2 心肌损伤指标检测 空腹8 h后，于清晨采集病人静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液于-40 ℃保存待检。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

1.3.3 TIMI危险评分[8]由1名经验丰富的医师对病人进行TIMI危险评分，评分标准详见表1。

表1 TIMI危险评分标准

1.3.4 心电图检测 对所有病人行18导联心电图检测，采用日本光电9130p型心电图仪器，定标电压10 mm/mV，走纸速度25 mm/s，由1名经验丰富的心内科医生进行检测，要求病人在检测过程中保持安静。记录aVL导联T波和ST段改变及病理性Q波情况，异常判断标准参照《心电图测量技术专家共识》[9]。

2.1 两组病人一般资料及心肌损伤指标、TIMI危险评分比较 两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，结局良好组心肌损伤指标NT-proBNP、H-FABP、cTnI及TIMI危险评分均低于不良结局组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人一般资料及心肌损伤指标、TIMI危险评分比较

2.2 TIMI危险评分与心肌损伤指标的相关性 TIMI危险评分与NT-proBNP、H-FABP、cTnI均呈正相关(P<0.05)。详见表3。

表3 TIMI危险评分与心肌损伤指标的相关性

2.3 TIMI危险评分对急性冠状动脉综合征心血管终点事件的预测价值 ROC曲线分析显示，TIMI危险评分预测心血管终点事件的AUC为0.851，95%CI(0.615，0.801)，最佳临界值取3.651分时，其敏感度为92.53%，特异度为87.50%。详见图1。

图1 TIMI危险评分预测心血管终点事件的ROC曲线

2.4 两组心电图指标比较 结局良好组aVL导联T波改变、ST段压低、ST段抬高、病理性Q波发生率均低于不良结局组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组心电图指标比较 单位：例(%)

2.5 aVL导联T波预测与随访结果一致性比较 aVL导联T波预测不良结局54例，其中阳性52例，阴性2例。由此可得其敏感度为91.23%，特异度为98.00%，阳性预测值为96.30%，阴性预测值为95.14%，Kappa值为0.902。详见表5。

表5 aVL导联T波预测与随访结果比较 单位：例

近年来，随着我国人口老龄化的加快和人们生活方式的改变，ACS的发病率持续升高，成为导致病人死亡的主要原因之一[10]，临床中若能准确评估ACS病人预后，识别高危病人，及时予以干预，则能有效改善治疗结果，降低死亡率。冠状动脉造影是常用的检测方式，具有较高的准确性，主要通过观察冠状动脉狭窄程度并进行分级来选择不同的治疗方案，但其具有一定的创伤性，操作复杂[11]。研究显示，aVL导联T波改变与ACS病人不良心血管终点事件存在一定关联[12]，但其作为评估病人预后标准的可行性，仍有待进一步证明。

ACS发病后数月是其不良事件的高发期[13]，本研究对病人进行为期1年的随访，将其分为不良结局组和结局良好组，通过对比心肌损伤指标发现，结局良好组心肌损伤指标NT-proBNP、H-FABP、cTnI及TIMI危险评分均低于不良结局组，差异有统计学意义(P<0.05)，且TIMI危险评分与心肌损伤指标均呈正相关性(r=0.465，P<0.05；
r=0.374，P<0.05；
r=0.382，P<0.05)。NT-proBNP具有半衰期长，分子量大，在人体血液中浓度稳定的特点，常用于评测早期心肌损伤[14]。H-FABP是一种新型小胞质蛋白，在心脏外浓度极低，而在心脏中含量很高，当心肌受到损伤时，外周血H-FABP浓度会急剧上升，因此对判断心肌损伤具有良好的特异性[15]。cTnI是调节肌肉收缩的重要物质，由于几乎只在心肌表达，则其水平升高提示心肌异常[16]。ROC曲线分析显示，TIMI危险评分预测心血管终点事件的AUC为0.851，其敏感度为92.53%，特异度为87.5%，具有一定的预测价值。其原因可能在于ACS主要由冠状动脉不稳定粥样斑块破裂或糜烂引起血栓导致，往往伴随冠状动脉持续闭塞，而TIMI危险评分能够反映冠状动脉灌注情况，因而能够预测不良结局的发生情况[17-18]。本研究发现，结局良好组aVL导联T波改变、ST段压低、ST段抬高、病理性Q波发生率均低于不良结局组(P<0.01)，提示aVL导联T波改变及出现其他病理性心电图情形者发生不良风险增加。观察aVL导联T波改变情况，具有简易便捷、费用低廉、安全无创的特点，心室工作肌细胞电活动可代表整个心室工作的电活动状况，当心电图上开始出现 T波时，意味着心外膜细胞进入复极三相；
而后T波逐渐下降，意味着中层细胞的复极曲线与心内膜细胞复极曲线分离；
T波结束，意味着中层细胞复极完成，心肌严重受损时，往往表现为aVL导联T波改变，且心肌损期加长时，会出现T波折返[19-20]。与随访记录对比发现，aVL导联T波预测不良结局54例，其中阳性52例，阴性2例，敏感度91.23%，特异度98.00%，阳性预测值96.30%，阴性预测值为95.14%，Kappa值为0.902，表明aVL导联T波改变具有较高的预测价值。

综上所述，aVL导联T波改变与TIMI危险评分对急性冠状动脉综合征心血管终点事件具有较高预测价值。