不可逆电穿孔消融术治疗不可切除壶腹部周围癌1例报告

扈彩霞， 赵 鹏， 刘博君， 郑加生， 张永宏

首都医科大学附属北京佑安医院 肝病与肿瘤介入治疗中心， 北京 100069

患者男性，55岁，主因“乏力、皮肤巩膜黄染4个月”于2015年10月19日收本入院。患者无乙型肝炎、丙型肝炎病史，既往有慢性胃炎病史10年。4月前患者出现乏力，随后出现皮肤、巩膜黄染，尿黄，就诊于武警总医院，行腹部增强CT检查，结果提示壶腹部占位，结合CA19-9 361 U/L，考虑为梗阻性黄疸，胆管癌待查。完善相关辅助检查后，考虑梗阻性黄疸，具备手术指征，向患者及家属充分沟通病情后，家属要求手术。积极行围手术期准备，于2015年7月31日在全麻下行剖腹探查、胆囊切除、胆总管空肠吻合术，术后予以抗感染、支持治疗。住院期间患者出现间断发热，考虑胆肠反流所致胆道感染，持续给予抗感染、纠正低蛋白血症等综合治疗，患者病情逐渐平稳出院。

此后患者出现反复胆系逆行感染，给予抗感染等治疗后稍好转，入院前1周行PET-CT检查，结果显示：壶腹部癌胆肠吻合术后；
局部结节，FDG摄取异常增高，肿瘤病变可能；
肝脏多发转移瘤可能；
右上腹腔内条状影，FDG摄取异常增高，肿瘤病变可能；
门腔间隙淋巴结，FDG摄取增高，转移瘤可能；
纵膈内淋巴结，FDG轻度摄取，建议随诊观察；
肝内胆管扩张、积气；
多发肝囊肿。患者为进一步治疗肝内转移瘤和局部结节，来本院就诊。

入院时实验室检查：AFP 7.22 ng/mL，ALT 51.9 U/L，AST 48.8 U/L，总胆红素7.0 μmol/L，白蛋白39.1 g/L，血尿素氮4.88 mmol/L，血肌酐36 μmol/L，CA19-9 206.8 U/L。入院时腹部增强核磁检查结果：壶腹部周围癌术后改变，局部可见不规则结节影，大小约2.0 cm×1.7 cm。肝内外胆管扩张，肝内多发灌注异常，肝内多发囊肿可能大。诊断考虑壶腹部周围癌、肝内多发转移瘤、腹腔淋巴结转移可能(图1)。

完善相关辅助检查后，于2015年10月21日行全麻下壶腹部周围癌不可逆电穿孔治疗。手术采用4根19G纳米刀(活性端1.0 cm)，穿刺至壶腹部肿瘤区域，电压2520～3000 V，共计消融70个脉冲，术后即刻CT扫描，可见低密度无强化区完全覆盖预设消融靶区。患者无术后并发症发生(图2)。术后10 d，CA19-9由206.8 U/L降至151.4 U/L。

注：a，T2WI；
b，动脉期。壶腹部可见不规则结节影，大小约2.0 cm×1.7 cm(箭头所示)。

注：4根19G纳米刀(活性端1.0 cm)，穿刺至壶腹部肿瘤区域。a、b为轴位图，c为冠状位图。

于2015年11月3日行肝动脉导管化疗栓塞术以控制肝内转移瘤，术中应用奥沙利铂100 mg，碘化油4 mL，经导管内缓慢注射。2016年3月7日再次给予肝动脉导管化疗栓塞术。并辅以中成药抗肿瘤治疗。

此后患者定期复查，CA19-9稳定于50 U/L左右，2021年11月9日腹部增强CT检查局部未见明确复发(图3)，存活至今。

注：壶腹部周围癌术后及消融术后改变，局部未见强化(箭头所示)。

壶腹部周围癌的发病率在0.063%～0.21%。早期症状往往不典型，发病年龄多在40～70岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似，主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体质量减轻、肝肿大、胆囊肿大等。确诊的壶腹部癌多为进展期癌，部分病例癌肿可侵及周围血管如门静脉、肝动脉，肿瘤压迫胰管及其共同开口处，从而表现为无痛渐进性黄疸和不明原因的腰背部疼痛，此时的手术切除率低，治疗效果欠佳[1-2]。

本病一旦确诊，外科手术切除是目前最有效的治疗方法，其切除范围，包括胃1/2远侧部分、全十二指肠、胰头部、空肠近端以及胆管十二指肠球后段以下部分，再进行各种方式的消化道重建。切除范围广，创伤大。如癌肿已侵及门静脉，广泛腹膜后转移，肝转移等不能切除时，则行内引流术以减轻黄疸[3]；
或胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术以减轻黄疸[4]。本例患者以皮肤巩膜黄染为首发症状，确诊时已经失去手术机会，仅行胆囊切除术+胆肠吻合术，以达到减黄目的。术后黄疸消退理想，但反复发生胆系逆行感染，后期复查发现肝内转移瘤和腹腔淋巴结转移可能，患者为进一步治疗壶腹部位肿瘤，来本院行壶腹部癌不可逆电穿孔治疗。

目前临床上有多种肿瘤消融方法，如射频、微波、冷冻、局部注射(无水酒精)等消融治疗技术，广泛用于治疗良恶性肿瘤，也具有良好的近、中期疗效[5]。但热消融、冷冻消融等技术能够破坏治疗区域的重要结构，比如神经、血管、胆管、肠道等，同时血液循环产生的热沉降效应也会导致肿瘤区消融不彻底，容易出现复发。

纳米刀是一种新型肿瘤消融技术，又称不可逆电穿孔消融技术，在不能外科手术或靠近重要组织结构的实体肿瘤治疗中显示了显著的临床近期及远期疗效。其利用超短的高压直流电(高达3000 V)，在消融组织内细胞膜上产生多个纳米级微孔，不可逆地破坏细胞内外的平衡，诱导细胞凋亡并最终死亡。其仅对细胞膜产生作用，不会破坏组织构架中其他类型的物质，从而保持血管、胆管及神经基本构架，不会使其造成不可逆损伤，并可在较短时间内自行修复[6-8]。

手术过程中，纳米刀布针是消融手术中的重要环节。本例患者消融术布针时，手术医生需要在CT引导下明确病灶边界，以及与周围脏器和血管的关系，根据肿瘤大小、形状和位置等，设计进针角度和路径，保证患者手术安全。此例患者为保证消融范围，采用4根电极针进行消融。纳米刀消融治疗术需在全麻辅助机械通气下进行治疗，术前由麻醉师根据患者的器官功能，评估患者能否耐受全麻下治疗。手术过程中密切监测患者血压、心率、指氧等生命体征，及时发现和处理患者术中出现的异常表现，保障纳米刀消融术能够顺利完成。

自2015年开始，本科室完成多例纳米刀消融治疗肝胆肿瘤、胰腺肿瘤等，疗效确切。此例患者整个手术过程顺利，因患者是在全麻辅助机械通气下行纳米刀治疗，手术过程持续约4 h，术后进一步到ICU病房监测病情，患者于术后24 h脱离呼吸机，返回普通病房继续治疗，术中及术后无严重并发症。

对于胰腺肿瘤、肝门部肿瘤，尤其是临近周围血管、空腔脏器的肿瘤，已经失去外科手术或其他微创手术机会，临床上多采用内科保守治疗，此项纳米刀技术的开展，解决了这类患者的治疗问题，能够有效的缓解病情，延长患者生存期。

伦理学声明：本例报道已获得患者及家属知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：扈彩霞负责论文设计，资料分析，撰写论文；
赵鹏、刘博君参与收集分析病例资料；
张永宏、郑加生负责指导撰写文章并最后定稿。