同种异体肾移植术后病人口服他克莫司的依从性与社会支持的相关性分析

姜春英，胡锦芳，邹德琴

同种异体肾移植术后为了防止发生排斥反应，病人需要终身、定时、定量、联合正确地服用免疫抑制剂(immunosuppressive medication,ISM)来保证移植物的长期存活。这对同种异体肾移植术后病人来说是一个巨大的挑战。ISM服药依从性是指病人服用ISM的时间、剂量和种类与医嘱处方要求一致性的程度[1]。他克莫司是一种大环内酯类强效免疫抑制剂，在临床上广泛应用于器官移植术后病人。由于他克莫司服药后具有许多不良反应，如腹泻[2]等胃肠道反应，且由于他克莫司给药的个体差异大，病人需要定时抽血监测他克莫司血药浓度并及时调整用药剂量[3]。这些因素造成肾移植术后病人服药依从性差。王莎莎等[4]的研究显示我国肾移植术后病人ISM服药依从性差，服药不依从率达到43.8%；
国外的研究显示ISM服药不依从率为35.6%[5]。如何提高肾移植术后病人他克莫司等ISM的服药依从性是目前国内外专家关注的问题。国内外专家对此问题进行了广泛研究。国外研究指出可以通过简化他克莫司的治疗方案来提高服药依从性[6]。本研究旨在探讨同种异体肾移植术后社会支持与服药依从性的关系，为采取干预措施提高肾移植术后病人服药依从性提供参考。

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法选择2020年10月—2020年11月来南昌大学第一附属医院门诊部复诊的同种异体肾移植术后口服他克莫司的229例病人作为研究对象，参与研究者均知情同意；
其中男135例，女94例；
亲属间9例，非亲属间220例。纳入标准：接受肾移植术后1个月以上，且移植肾功能正常；
年龄≥18岁；
无心、肝、肺等重要脏器严重并发症；
服用他克莫司等免疫抑制剂；
有一定的阅读理解能力且语言交流正常；
自愿参与本研究。排除标准：有心肝肺等重要脏器严重并发症；
接受2次以上或2种以上器官移植且有认知障碍者；
不同意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 本研究中病人根据经济能力选择服用国产或进口他克莫司胶囊。服用药物分别为他克莫司胶囊(国产)，生产厂家为杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20084514，生产批号211139，规格为1 mg×50粒/盒；
他克莫司胶囊(普乐可复)，生产厂家为安斯泰来制药(中国)有限公司，国药准字J20150056，生产批号OE2267A，规格为0.5 mg×50粒/盒。术后24 h开始用药，口服初始剂量为每日0.15～0.30 mg/kg，分2次服用，本研究中病人服药时间为08:00和20:00。按照他克莫司的浓度随时调整剂量，同种异体肾移植术后病人终身服用他克莫司。

1.2.2 调查方法 对纳入的所有病人发放调查问卷，问卷内容包括一般情况调查表、免疫抑制药物依从性 Basel评估量表(BAASIS)和社会支持量表(SSRS)。病人以问卷星的形式采用无记名方式填写，调查者均需征得这些病人同意。对条目理解确实有困难者，由研究者对其讲解并协助填写，禁止使用暗示性和个人倾向性语言。本研究发放问卷229份，回收有效问卷229份，有效回收率为100%。

1.2.3 调查工具

1.2.3.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、目前工作(学习)状在记、等候肾源时间、医保方式、经济负担、移植术后时间及他克莫司服用时间等方面。其中经济负担分为不重[家庭月收入5 000～10 000元]和较重[家庭月收入2 000～<5 000元]两种情况。

1.2.3.2 药物依从性量表 采用BAASIS量表评估病人服药依从性。BAASIS量表共5个条目，包括4个负向评分条目以及1项二分类选项条目。前4个条目分别测量移植受者在近1月内连续性漏服药、漏服药、不按时服药及不按医嘱剂量服药的情况。每个条目采用6点计分，“从来没有”至“几乎每天或大于4次”计1～6分，≤4分为服药依从性良好，>4分为服药依从性差，总分4～24分，总分越高表明服药依从性越差[7]。二分类选项条目是评估病人不遵医嘱擅自停药情况，该条目选项为“是”或“否。在本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.754。

1.2.3.3 社会支持 采用SSRS 量表评估病人社会支持情况。采用肖水源[8]编写的社会支持自评量表来评定病人获得社会支持的状况。该量表包括3个维度、10个条目，即主观支持(4个条目)、客观支持(3个条目)和对社会支持的利用度(3个条目)。其中条目1～条目4、条目8～条目10采用1～4分计分法，条目5包含5项，每项从“无”到“全力支持”采用1～4分计分，条目6、条目7有几个来源就计几分，无则为0分。得分越高表明病人社会支持程度越高[9]。本研究中Cronbach′s α系数为0.773。

2.1 病人药物依从性情况 同种异体肾移植术后口服他克莫司病人药物依从性得分越高，其服药依从性越低。病人服药依从性总分为4～14(4.82±1.50)分，其中连续性漏服药条目评分为(1.22±0.54)分，漏服药条目评分为(1.14±0.41)分，不按时服药条目评分为(1.32±0.64)分，不按剂量服药条目评分为(1.13±0.68)分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服药依从性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循医嘱服药，服药依从性差。

2.2 不同类别病人服药依从性总分比较 本研究共调查229例同种异体肾移植术后口服他克莫司病人，年龄18～69岁。不同婚姻状况病人服药依从性总分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同类别病人服药依从性总分比较 单位：分

2.3 病人社会支持情况 同种异体肾移植术后口服他克莫司病人社会支持总分为(39.37±7.99)分，主观支持评分为(22.45±5.28)分，客观支持评分为(9.98±3.03)分，对支持的利用度评分为(6.92±2.47)分。

2.4 病人服药依从性与社会支持的相关性分析 同种异体肾移植术后口服他克莫司病人服药依从性总分与社会支持总分、对支持的利用度存在负相关(r=-0.154,P<0.05)。其中连续性漏服药方面与主观支持、客观支持、对支持的利用度及社会支持总分均呈负相关(r值分别为-0.136,-0.173,-0.135,-0.198,均P<0.05)。见表2。

表2 病人服药依从性总分与社会支持的Pearson相关性分析(r值)

肾移植术后使用他克莫司来预防排斥反应和治疗肾移植术后其他免疫抑制药物无法控制的排斥反应。病人术后需终身服用他克莫司来维持治疗效果。有研究指出，老年人或合并症病人药物依从性和病人预后相关[10]。药物依从性是病人服药行为与医嘱一致的程度[11]。本研究结果显示，在人口学方面来说，不同年龄、性别、文化程度、 家庭月收入、目前工作(学习)状态、等候肾源时间、医保方式、经济负担、移植术后时间及他克莫司服用时间的同种异体肾移植术后口服他克莫司病人的服药依从性得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，不同婚姻状况病人服药依从性总分比较差异有统计学意义(P<0.05)。病人服药依从性得分最小值与最大值分别为4分、14分，中位数为9分。在229例病人中有151 例(65.94%)免疫抑制服药依从性良好，78例(34.06%)病人至少在某一方面不遵循医嘱服药，服药依从性差。低于国内外其他学者的研究[12-13]。可能与服药依从性诊断标准、测量工具的选择及药物随访管理方法不同有关。本研究的服药依从性4个条目中，同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人在1 个月内不按时服药有53例(23.14%)，病人至少提前或推迟2 h服药，这与大多数专家的研究一致[14-15]。其次是漏服药方面，有40例(17.47%)病人在过去1个月内有漏服药情况发生；
连续性漏服药方面有28例(12.23%)病人，不按剂量服药有14例(6.11%)。229例病人均遵医嘱无擅自停止服药的情况发生。这是因为同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人均经历疾病的长期折磨，懂得肾移植手术是延长自身生命，提高生活质量的最后方法，是经历生死劫难后对生命尊重的一种积极态度。因此，在同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人随诊和门诊复查时应加强服药依从性等健康宣教，指导科学用药，定期检测他克莫司血液药物浓度以维持疗效。

社会支持是个体接受来自家庭、社会或团体的建议、指导或帮助，包括情感、物质、信息和评价等方面的支持。研究表明，良好的社会支持能够缓解同种异体肾移植术后口服他克莫司病人的负性情绪，进而改善病人生活质量。本研究中肾移植病人社会支持得分为(39.57±7.99)分，高于国内健康人群常模[16]，这与国内专家[17]的研究结果一致。原因在于肾移植手术的肾源来之不易，手术复杂，加上我国独特的传统习俗和与人为善保护弱者的社会文化氛围，因此肾移植术后病人获得较多的来自邻里、亲朋、同事的关心和慰问。但由于病人患病后的自卑躲避行为、疾病恢复期等导致其主动减少社会活动，因此肾移植病人对支持的利用度低。医务人员应鼓励其积极应对疾病，提供医疗信息健康宣教服务等多途径的社会支持，鼓励肾移植病人积极回归社会，并充分利用社会资源，提高生活质量。

本研究结果显示，同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人服药依从性得分与社会支持得分存在显著负相关(P<0.05)。这类病人社会支持越多，其服药依从性越好。社会支持是服药依从性的关键因素之一[18]。病人的服药依从性总分与社会支持总分、对支持的利用度存在显著负相关(P<0.05)。即病人的社会支持总分和对支持的利用度分值越高，其服药依从性越好。其中连续性漏服药得分与主观支持、客观支持、对支持的利用度及社会支持总分呈显著负相关(P<0.05)。即社会支持程度越高，其连续性漏服药发生越少。本研究结果显示，离异或丧偶的肾移植病人服药依从性显著低于未婚、已婚者(P<0.05)。对于病人来说，配偶、父母及其他家庭成员是其主要支持者和照顾者。当病人由于某些原因没有服药，家庭成员会及时提醒其按时服药，定期复查。肖涵等[19]研究结果表明配偶参与可以提高乳腺癌病人内分泌治疗的服药依从性。康栋华等[20]研究也表明社会家庭支持可以提高高血压病人服药依从性。导致同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人服药依从性的因素是多元的[21]。有研究指出医务人员的健康指导也可提高病人的服药依从性[22]。国外有研究显示医生的提醒可以帮助病人提高服药依从性[23]。因此，医务人员应重视社会支持对病人的影响，尤其重视家庭成员的支持在改善肾移植病人服药依从性的重要性，鼓励病人在术后稳定期回归社会，保持健康的心理状态，做好疾病自我管理。同时建立肾移植微信群等网络平台，安排经验丰富的高年资医护人员答疑解惑，定期随访，通知其定期复查他克莫司药物浓度，提高病人院外服药依从性。

综上所述，社会支持程度与同种异体肾移植术后口服他克莫司的病人服药依从性密切相关。终身严格坚持按时、按量服用他克莫司对病人来说是必需的。因此，临床医护人员应有效评估病人社会支持状况，制订切实可行的他克莫司服药计划，尽力改善同种异体肾移植术后口服他克莫司病人社会支持条件，从而提高其服药依从性。