双动全髋与半髋置换治疗老年移位型股骨颈骨折的,Meta,分析

陈杨帆 屈一鸣 栾富钧 牛雄 李波

随着现代社会逐步步入老龄化，髋部骨折在老年人中的发病率呈逐年上升的趋势。股骨颈骨折占髋部骨折的 45%～53%，其中移位型的股骨颈骨折占股骨颈骨折的 67%。对于老年移位型的股骨颈骨折，全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 或半髋关节置换术 ( hemiarthroplasty，HA ) 已成为首选治疗方法，因为这种治疗方法允许患者早期下地活动。据报道，THA 在髋关节疼痛、功能和再手术率方面优于 HA，但 THA 的脱位率较高。HA 具有手术时间短、出血量少、初始费用低等优点。老年股骨颈骨折患者下肢肌力、反应性及协调性差，术后假体脱位率更高。因此，HA 仍是老年移位型股骨颈骨折治疗中使用的较为广泛的治疗方式。

双动全髋关节置换术 ( dual mobility cup，DM-THA ) 由法国外科医师 Gilles Bousquet 在 20 世纪 70 年代发明，它采用双极面设计：外侧极面为金属髋臼杯的内表面，内侧极面为股骨头与聚乙烯内衬之间的表面，该设计可达到术后更大的跳跃距离和更大的活动度，被认为可显著降低置换术后脱位的发生率。DM-THA 在老年股骨颈骨折患者中的应用在理论上可以弥补全髋关节脱位率高的缺点，同时又在术后髋关节疼痛、髋臼磨损、翻修率方面优于 HA。但关于 DM-THA 与 HA 治疗老年股骨颈骨折的优劣还没有准确的结论。一些报道称，DM-THA 具有较低的术后髋关节脱位率，而Kim 等则认为两者并无差异。在术后髋关节 HHS评分中，多篇研究报告了 DM-THA 在改善髋关节疼痛有一定的优势。但 Nonne 等的研究中却提到两组的评分差异无统计学意义。因此，本研究拟比较 DM-THA 和 HA 治疗老年移位型股骨颈骨折的有效性和安全性，希望能依据现有的研究资料比较上述两种治疗方式哪种更优，为临床实践提供可靠证据。

一、文献检索策略

1.检索关键词与数据库：以英文关键词“femoral neck fracture”“femur neck fracture”“dual mobility”“dual mobility cup”“hemiarthroplasty”“hip arthroplasty”和中文关键词“双动全髋关节置换术、半髋关节置换术、老年股骨颈骨折”在PubMed、The Cochrane library、Web of Science、Medline、Embase、中国知网 ( CNKI )、万方和维普数据库，检索建库至 2021 年 1 月 1 日。

二、文献纳入标准与排除标准

1.纳入标准：( 1 ) 研究对象明确为老年移位型股骨颈骨折患者，且需手术干预；
( 2 ) 选取比较DM-THA 与 HA 的研究；
( 3 ) 纳入的研究至少包括髋关节脱位率、再次手术率、1 年病死率、Harris 评分等评价指标的至少一项。

2.排除标准：( 1 ) 患者年龄 ＜ 65 岁；
( 2 ) 股骨颈骨折延迟愈合、骨不连、既往手术或病理性骨折的患者；
( 3 ) 重复发表的文献；
( 4 ) 系统评价、Meta分析及个案报道。

3.数据提取：( 1 ) 文献基本信息 ( 作者、年份、研究类型、样本量、随访时间、手术入路 )；
( 2 ) 患者基本信息 ( 年龄、性别、BMI )；
( 3 ) 临床和放射学结果 ( 髋关节脱位率、再次手术率、1 年病死率、髋部功能 HHS 评分、假体周围骨折率、术后感染率、假体松动率、手术时间、术中出血量、住院时间等 )。

文献筛选工作由 2 名研究员独立地阅读文题与摘要，对于可能符合纳入研究的文献进行全文阅读，确定其是否符合纳入标准。若两者意见不同，则由第 3 名研究员通过讨论协商决定。数据提取也采用此方法。

三、文献质量偏倚风险评估

使用 Cochrane 评价手册对随机对照试验( randomized controlled trial，RCT ) 研究进行质量评价。偏倚类型分为随机序列的产生 ( 选择偏倚 )、是否实施分配隐藏 ( 选择偏倚 )、是否对实施者与受试者施盲 ( 实施偏倚 )、结果评估是否采用盲法 ( 测量偏倚 )、不全结局数据处理 ( 随访偏倚 )、是否存在选择性报道 ( 发表偏倚 ) 以及其它偏倚来源。采用纽卡斯尔 - 渥太华量表 ( Newcastle-Ottawa Scale，NOS )对纳入的回顾性研究从实验组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法 3 个方面进行质量评价。评价由 2 名研究员各自独立进行完成，最后交叉核对，如遇分歧则通过第 3 名研究员处理。

四、统计学处理

采用 RevMan 5.3 软件进行统计学分析。以相对危险度 ( risk ratio，) 作为二分类资料 ( 假体脱位率、再次手术率、术后感染率、1 年病死率等 ) 的效应指标，均数差 ( mean difference，) 作为连续型变量 ( 术后 HHS 评分、手术时间、术中出血量、住院时间等 ) 资料效应指标，区间估计采用 95% 置信区间 ( confidence interval，)。异质性定量分析：若＜ 50%，≥ 0.05，表明各研究间无异质性，采用固定效应模型；
≥ 50%，＜ 0.05，选择随机效应模型。

一、文献检索结果

共检出文献 676 篇，排除不符合要求文献，最终纳入分析文献 11 篇( 图1 )，各研究报道中患者的一般资料都具有齐同可比性 ( 表1 )。

表1 纳入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

二、文献质量评价

纳入的 2 篇文献为 RCT，使用 Cochrane 评价手册进行质量评价，结果均为 4 分 ( 质量较高 )( 图2 )。另 9 篇文献为 CCT，采用 NOS 进行质量评价，结果 7 分以上为高质量文章 ( 表2 )。

表2 NOS 评分Tab.2 NOS scale

图2 随机对照研究的偏倚风险评估Fig.2 Risk assessment of bias in randomized controlled studies

三、主要结果

1.髋关节脱位率：纳入 10 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.95；
= 0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA 组的髋关节脱位率明显低于 HA 组，= 0.26，95%( 0.15，0.45 )，＜ 0.00 001 ( 图3 )。

图3 DM-THA 与 HA 在髋关节脱位率方面比较的 Meta 分析结果Fig.3 Meta-analysis of dislocation of the hip between DM-THA and HA

2.再次手术率：纳入 9 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.89；
= 0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA 组的再次手术率明显低于 HA 组，= 0.41，95%( 0.26，0.62 )，＜ 0.00 001 ( 图4 )。

图4 DM-THA 与 HA 在再次手术率方面比较的 Meta 分析结果Fig.4 Meta-analysis of reoperation rate between DM-THA and HA

3.1 年病死率：纳入 7 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.83；
= 0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA 组的 1 年病死率明显低于 HA 组，= 0.56，95%( 0.38，0.82 )，= 0.003 ( 图5 )。

图5 DM-THA 与 HA 在 1 年病死率方面比较的 Meta 分析结果Fig.5 Meta-analysis of one-year mortality between DM-THA and HA

4.Harris 评分：纳入 5 篇研究，各研究间有显著异质性 (= 0.02；
= 64% )，采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA 组的术后 Harris 评分优于 HA 组，= 6.60，95%( 4.73，8.48 )，＜ 0.00 001 ( 图6 )。

图6 DM-THA 与 HA 在 Harris 评分方面比较的 Meta 分析结果Fig.6 Meta-analysis of Harris hip score between DM-THA and HA

四、次要结果

1.假体周围骨折：纳入 6 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.28；
= 21% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：两组间的假体周围骨折率差异无统计学意义，= 0.68，95%( 0.35，1.33 )，= 0.26 ( 图7 )。

图7 DM-THA 与 HA 在假体周围骨折方面比较的 Meta 分析结果Fig.7 Meta-analysis of periprosthetic fracture between DM-THA and HA

2.术后感染：纳入 9 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.33；
= 13% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：两组间的术后感染率差异无统计学意义，= 0.74，95%( 0.38，1.46 )，= 0.39 ( 图8 )。

图8 DM-THA 与 HA 在术后感染方面比较的 Meta 分析结果Fig.8 Meta-analysis of postoperative infection between DM-THA and HA

3.假体松动：纳入 4 篇研究，各研究间没有异质性 (= 0.24；
= 31% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示：两组间的假体松动率差异无统计学意义，= 0.26，95%( 0.12，1.77 )，= 0.26 ( 图9 )。

图9 DM-THA 与 HA 在假体松动方面比较的 Meta 分析结果Fig.9 Meta-analysis of loosening of prosthesis between DM-THA and HA

4.手术时间：纳入 6 篇研究，各研究间有显著异质性 (＜ 0.00 001；
= 87% )，采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA 组的手术时间明显多于 HA 组，= 7.96，95%( 3.24，12.69 )，= 0.001 ( 图10 )。

图10 DM-THA 与 HA 在手术时间方面比较的 Meta 分析结果Fig.10 Meta-analysis of operation time between DM-THA and HA

5.术中出血量：纳入 5 篇研究，各研究间有显著异质性 (＜ 0.00 001；
= 94% )，采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果显示：DM-THA组的术中出血量多于 HA 组，= 67.1，95%( 32.26，101.94 )，= 0.0002 ( 图11 )。

图11 DM-THA 与 HA 在术中出血量方面比较的 Meta 分析结果Fig.11 Meta-analysis of intraoperative blood loss between DM-THA and HA

6.住院时间：纳入 3 篇研究，各研究间有显著异质性 (= 0.0002；
= 89% )，采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果显示：两组间的住院时间差异无统计学意义，= -1.38，95%( -3.12，0.36 )，= 0.12 ( 图12 )。

图12 DM-THA 与 HA 在住院时间方面比较的 Meta 分析结果Fig.12 Meta-analysis of patient hospitalization time between DM-THA and HA

五、敏感性分析和发表偏倚

对异质性较大的 HHS 评分通过逐一剔除的方法进行敏感性分析，发现最终异质性没有明显变化，森林图结果没有发生性质改变。对髋关节脱位率、再次手术率、1 年病死率进行发表偏倚分析。各研究在漏斗图两侧分布基本对称 ( 图13 )。

图13 纳入研究髋关节脱位率和再次手术率以及 1 年病死率的发表偏倚漏斗图Fig.13 Funnel plot of publication bias for included studies of hip dislocation, reoperation and one-year mortality

随着全世界人口老龄化的进展，我国已然处于人口高龄化，股骨颈骨折已经成为全世界主要公共卫生问题之一。Frihagen 等的研究及“老年髋部骨折诊疗专家共识 ( 2017 )”表明，髋关节置换术是老年移位型股骨颈骨折的首选治疗方式。对于老年股骨颈移位骨折患者，THA 因其术后髋关节功能好、翻修率低而成为首选治疗方法，但该术式通常有较高的脱位率。一些研究认为 HA 更适用于老年患者，因为它脱位率低，较好的术后髋关节功能，但其具有翻修率高的缺点。由 Bousquet提出的 DM-THA，据报道可降低脱位风险，减少撞击，减少摩擦和磨损，同时还可以增加运动范围。其相较于 HA 在治疗老年移位型股骨颈骨折患者中的优劣性，还存在一定的争议。

本研究纳入 2 篇 RCT 和 9 篇非随机对照研究量表评分为高质量的 CCT 文献。对纳入的主要研究结局指标比较进行漏斗图的制作，评估其发表偏倚大小，结果提示本研究无明显发表偏倚。

髋关节脱位是 THA 与 HA 术后最常见的并发症和翻修原因。老年患者经常有认知功能障碍、神经肌肉障碍和软组织松弛等基础疾病，能够直接导致术后脱位率的增加。Johansson 等的1 篇研究中提到，超过 75 岁的老年股骨颈骨折患者行 THA 后，术后脱位率高达 22%。一些研究中指出 THA 的术后脱位率在 8%～11%，而 HA 的术后脱位率在 1%～15%。20 世纪 70 年代末，Bousquet 发明了双动全髋关节 ( dual mobility cup，DMC )，即在股骨头与臼杯之间增加了一个高分子聚乙烯内衬，以形成两个活动界面，分别是髋臼杯和内衬之间以及内衬与股骨头之间。其主要活动发生在内衬与股骨头之间的界面，而髋臼杯与内衬的界面只有需要发生大活动度时才会运动。其设计理念旨在降低 THA 术后假体脱位的发生率。从生物力学方面分析，DM-THA 中由于内衬的存在，股骨头中心与髋臼中心的距离增大，形成了所谓的跳跃距离。从而在理论上可以使髋关节周围软组织在恢复后的活动度增大。只有当髋臼关节的活动度超过跳跃距离后，才有可能发生脱位。即跳跃距离越大，脱位发生的概率越小。Bertault 等比较了 265 例 ( DM-THA 组 153 例，HA 组 112 例 ) 接受采用后外侧入路行 DM-THA 或 HA 治疗的结果，共 10 例发生了术后髋关节脱位，其中 DM-THA 组3 例，HA 组 7 例，两组的术后脱位率有明显统计学差异。Boukebus 等报道了 193 例平均年龄为 80.6岁的股骨颈骨折患者，其中 101 例行 HA，98 例行DM-THA，所有患者均采用后外侧入路。行 HA 术后有 15 例出现了手术并发症，其中 10 例为后脱位。行 DM-THA 有 10 例出现了并发症，包括 3 例后脱位和 4 例内科相关并发症，DM-THA 的术后脱位率明显较低。Bensen 等的研究也支持两组在脱位率方面显示出的显著差异。在接受 HA 的 171 例中，有 25 例发生脱位，在接受 DM-THA 的 175 例中，有8 例发生脱位。两组中所有脱位均发生在初次手术后的前 50 天内。本 Meta 分析得出的结果也与上述研究相符。

与 HA 组相比，DM-THA 组的再次手术率也更低。导致这一结果部分原因是因为脱位率低，另一部分原因是因为 HA 术后髋臼的磨损，这一结论在本 Meta 分析中也得到了证实。关于病死率，股骨颈骨折患者的 1 年内病死率为 15%～20%。Aslan 等的研究中确定了 HA 术后患者病死率的危险因素：高龄、男性、较高的 ASA 评分和较低的术前自主性。而在 Assi 等的报道中，在老年股骨颈骨折患者行 DM-THA 术后，第 1 年的病死率非常低，仅为 1.7%。Bensen 等比较 346 例接受DM-THA 或 HA 术后 1 年的病死率，DM-THA 组的1 年病死率明显低于 HA 组。

对于具有神经性退行性疾病 ( 如多发性硬化症或帕金森病等 )、脑血管意外后偏瘫的特殊患者，由于肌力平衡差，髋关节置换术后脱位率相对增高。在一项 24 例偏瘫患者的研究中 ( 1 / 3 为髋骨关节炎，2 / 3 为股骨颈骨折 ) 采用 DM-THA 治疗并随访 1 年以上，术后未发生脱位，Henawy 和 Badie认为 DM-THA 对于该类患者仍然可提供非常好的稳定性，且临床疗效满意。Iorio 等的一项随机对照研究选取 60 例既往有痴呆病史的移位型股骨颈骨折患者作为研究对象，比较 DM-THA 与 HA，两组患者 1 年内病死率、再手术率及住院时间差异无统计学意义，但 DM-THA 组无脱位发生，HA 组 5 例( 16.6% ) 在术后 60 天内发生脱位。该研究认为，对股骨颈骨折痴呆患者进行 DM-THA 是一个安全可靠的手术方式，它能够减少患者术后 1 年内的假体脱位率，且不会增加患者病死率。

髋关节 Harris 评分涉及到疼痛、功能和关节活动 3 个项目，是国际上髋部功能较常用的评价方法。在 Burgers 等的系统综述中提到在 Harris 髋关节评分和疼痛缓解等功能结果方面，THA 优于HA。Blomfeldt 等的研究中也提到 THA 在术后1 年就能提供比 HA 更好的功能。因此，DM-THA 组术后的 Harris 评分也是高于 HA 组的，与本 Meta 分析结果相符。与 HA 相比，DM-THA 具有更长的手术时间和更多的术中出血量。这一差异是在预期之中的，因为在 DM-THA 术中增加了髋臼准备的手术步骤。然而，手术时间和术中出血量的差异对一些重要的结果领域，如输血率或病死率没有显示出影响。

但 DMC 有其独有的术后并发症：( 1 ) 假体内脱位：这一缺陷是基于双动全髋系统设计的原理，指股骨头小头从内衬中脱出。第一代 DM-THA 中假体内脱位发生率为 0.7%～4.0%，假体内脱位多由聚乙烯内衬的磨损、髋臼松动或创伤等引起，常发生在术后 3～10 年。为了减少这一并发症的发生率，引入了新一代双动全髋髋臼系统，其采用了更光滑、更细的颈部、仿生涂层结构以及高交联聚乙烯衬垫，进一步改善假体的力学、生物相容性等性能，使得假体内脱位发生率已经被缩小至 0%～0.1%；
( 2 ) 缺乏螺钉固定孔：大多数 DMC 假体并无螺钉孔，致使在击打髋臼杯时无法观察到臼底并且无法使用螺钉，这可能会影响到髋臼的固定，而在进行翻修手术时这一影响会更加明显。

本研究的局限性：( 1 ) 本系统评价 RCT 纳入文献较少，可能会受到选择性偏倚、实施偏倚、混杂性偏倚等各种偏倚的影响。纳入研究随访时间较短，因此需要更多的前瞻性随机对照研究试验对DM-THA 与 HA 进行比较；
( 2 ) 纳入的各研究之间存在一定的统计学异质性，尽管本研究采用随机效应模型进行平衡这种统计学异质性，但其对结论还是会产生一定的影响；
( 3 ) 纳入的研究只有英文和中文两种语言，可能会导致发表偏倚；
( 4 ) Meta 分析中没有对患者的合并症及术前自主功能进行分析。

综上所述，DM-THA 相较于 HA 在术后髋关节脱位率、再次手术率、1 年病死率、术后 Harris 评分等方面有明显的优势，而手术时间、术中出血量却明显多于 HA 组，在假体周围骨折、术后感染率、假体松动率、患者住院时间等方面两种手术方式无明显统计学差异。该 Meta 分析所纳入随机对照研究较少，纳入研究的样本量较小，将来需要更多大样本、多中心、高质量的 RCT 来评估两种手术方式治疗老年型股骨颈骨折的优劣性。