脱花煎联合米非司酮及米索前列醇对稽留流产效果的临床研究

杨玲 钟伟兰

摘要：目的分析脱花煎联合米非司酮及米索前列醇对稽留流产的效果。方法采用前瞻性研究方法，选取稽留流产患者120例，按照随机数字表法分为2组，各组60例。对照组给予西药（米非司酮及米索前列醇）治疗，治疗组在对照组的基础上联合中药（脱花煎）治疗。比较2组临床疗效、排胎情况（排胎时间、出血量、宫腔组织残留）、血清指标（β-HCg，E2、P）、中医证候积分、不良反应情况。结果治疗组痊愈率（65.00%）及治疗总有效率（96.67%）高于对照组（46.67%、86.67%）（P<0.05）;治疗组排胎时间短于对照组，出血量、宫腔组织残留低于对照组（P<0.05）;2组治疗后血清指标比较，治疗组β-HCg，E2、P均低于对照组（P<0.05）;2组治疗后中医证候积分比较，治疗组胎死腹中、阴道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口气臭恶、舌脉积分均低于对照组（P<0.05）;治疗组不良反应发生率（6.67%）与对照组（5.00%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论针对稽留流产患者采用脱花煎联合米非司酮及米索前列醇治疗疗效可观，有利于缩短排胎时间，减少出血量，促进宫腔残留组织排出，改善临床症状及β-HCg，E2、P水平，且不良反應较轻。

关键词：稽留流产;脱花煎;米非司酮;米索前列醇;排胎时间;出血量;中医证候

中图分类号：R714.21  文献标志码：B  文章编号：1007-2349（2022）06-0046-05

稽留流产可引起宫壁粘连，宫内组织机化，纤维组织水肿变性，导致孕囊不易完全排出[1]。由于该病的病因较为复杂，西医领域迄今一直未明确病因，治疗也较为困难，多数临床采用米非司酮联合米索前列醇进行药流，但有部分患者因停经时间过长，常出现孕囊组织排出不全，阴道出血时间过长等情况，需要再行清宫术，给患者造成不必要的生理及心理创伤[2-3]。中医在妇科疾病中的治疗有着独特的优势，很多西医的治疗方法和药物在妇科疾病的治疗效果上都很有限，而中医从整体观念出发，采用活血化瘀、疏肝理气、提高机体免疫力等手段，全面调节机体内分泌，使脏腑调达，气血平衡，从而达到防病治病的目的[4]。稽留流产在中医学中属于“胎死腹中”、“胎死不下”的范畴，认为本病的病机不外乎气血亏损，不足养胎而致死，并以此引发一些列出血、腹痛等症状，因此治疗应主张活血化瘀、行气止痛[5-6]。脱花煎出自《景岳全书》中，具有催生之功效，死胎不下为其主治疾病之一，目前国内已有少量研究证实脱花煎治疗稽留流产的可行性，但仍缺乏循证医学依据[7]。本文旨在分析脱花煎联合米非司酮及米索前列醇对稽留流产的效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经院内伦理委员会批准，采用前瞻性研究方法选取2020年1月—2020年12月期间收治的稽留流产患者120例，按照随机数字表法分为2组，各组60例。对照组年龄20～34岁，平均（27.34±4.16）岁;停经52～83 d，平均（67.29±6.28）d;首次妊娠39例，再次妊娠21例;妊娠囊内径12～23 mm，平均（17.50±2.41）mm。治疗组年龄20～33岁，平均（27.08±4.07）岁;停经50～83 d，平均（66.75±6.10）d;初产妇41例，经产妇19例;妊娠囊内径10～22 mm，平均（16.87±2.12）mm。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 稽留流产符合西医《妇产科学》[8]诊断标准，①超声检查显示为宫内妊娠，妊娠囊平均直径≥25mm，未见胚胎。②无胎心搏动，可见>7mm头臀长。③未见卵黄囊，2周后无胎心搏动或未见胚胎，或可见卵黄囊，但11d后仍无胎心搏动;中医符合《中药新药临床研究指导原则》[9]诊断标准：血瘀型主症：胎死腹中，次症：阴道流血，血块，经色紫黯，小腹疼痛，多为刺痛，痛处不移，面唇青黯，口气臭恶，舌脉：舌紫黯，瘀点，瘀斑，苔薄白，脉涩或弦;为适龄生育女性;自愿终止妊娠;已签署研究知情同意书。

1.3 排除标准 合并甲状腺、糖尿病、肾上腺等疾病;合并心血管系统疾病;长期服用前列腺素抑制剂;治疗依从性极差，无法配合完成研究;长期酗酒、抽烟者。

1.4 方法 对照组在第1～2 d给予米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202，规格：25 mg）100 mg口服，口服前后2 h空腹，第3 d早晨空腹时，给予米索前列醇（国药准字H20000668，华润紫竹药业有限公司，规格：0.2 mg）0.6 mg口服。治疗组在对照组的基础上给予中药脱花煎口服，方剂：当归、川芎、肉桂、车前子各15 g，牛膝20 g，红花10 g，统一于本院中药房煎至200 mL，1次/1剂/d，同样于第1～2 d服用。

1.5 观察指标 （1）临床疗效。（2）排胎情况。包括排胎时间、出血量、宫腔组织残留情况，其中宫腔组织残留采用彩色多普勒超声进行评估，测量宫腔内异常回声范围。（3）血清指标。于治疗前后取患者清晨静脉血4 mL，以3000 r/min分离血清，离心半径13.5 cm，时间5 min，保存待检。采用采用化学发光法检测β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（4）中医证候积分。根据《中药新药临床研究指导原则》诊断标准评估，包括胎死腹中、阴道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口气臭恶、舌脉，前5项程度依次为无、轻、中、重，其中胎死腹中、阴道出血根据程度可依次积分为0分、2分、4分、6分，小腹疼痛、面唇青黯、口气臭恶根据程度可依次积分为0分、1分、2分、3分;舌脉程度分为正常及存在舌紫黯、苔薄白症状，前者记0分，后者记1分。分数越高证候改善越差。（5）不良反应。包括恶心、呕吐、下腹痛、眩晕、乏力、子宫出血、肛门坠胀感等。

1.6 疗效标准 根据《妇产科学》诊断标准评估。痊愈：胚囊完整排出，阴道出血≤7 d，宫内无残留物，无需行清宫术，无任何临床症状;显效：胚囊完整排出，阴道出血8～14 d，宫内无残留物，无需行清宫术，临床症状明显改善;有效：胚囊完整排出，阴道出血15～21 d，宫内残留组织<1 cm，无需行清宫术，临床症状有好转;无效：胚囊未排出，B超检查显示仍在宫腔，阴道出血>21 d，宫内出血过多或有残留，需行清宫术。

1.7 统计学方法 数据处理采用SPSS 23.0软件，计量资料以（x±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;用百分比表示计数资料，采用χ2检验，若最小格子期望值<5，应用Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组痊愈率及治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组排胎情况比较 治疗组排胎时间短于对照组，出血量、宫腔组织残留低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后血清指标比较 2组治疗前血清指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），2組治疗后治疗组β-HCg，E2、P均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后中医证候积分比较，治疗组胎死腹中、阴道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口气臭恶、舌脉积分均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 不良反应 治疗组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

米非司酮联合米索前列醇治疗稽留流产是临床常用的药流方案，二者序贯用药的主要机制在于：米非司酮可通过干扰雌/孕激素受体间的平衡，增加E2水平，提高子宫敏感性，并通过与孕酮竞争受体来拮抗孕酮对母体的影响，另一方面，米非司酮可通过抑制孕酮分解宫颈胶原，从而降解宫颈胶原纤维，使宫颈软化扩张成熟，同时该药发挥孕酮对子宫肌的抑制作用，引起子宫肌的收缩和兴奋，降低孕囊排出的阻力[10-11]。而米索前列醇同样可抑制子宫胶原合成，降解宫颈胶原纤维，兴奋子宫肌，且可萎缩蜕膜组织，机化分离宫壁和胚胎组织，同时通过释放内源性前列腺素，增强宫内压和宫张力，诱发宫缩[12-13]。该药与米非司酮一起促使子宫肌兴奋缩复和宫颈松弛开放，从而加快孕囊组织排出。

中医关于稽留流产的记载多与血瘀有关，其认为瘀血、阻滞冲脉，伤及胎元是导致胎死腹中的主要病机，因此祛瘀是治疗本病的关键[14]。郑春梅[15]采用化瘀生新汤联合米非司酮、米索前列醇治疗稽留流产发现，患者妊娠物排出时间及出血时间显低于不用化瘀生新汤患者。《中医药治疗不全流产专家共识》中针对稽留流产给予中医药治疗指导意见，辨证论治可以脱花煎为主方，分血瘀型、气血虚弱型、热毒型、血热型、肾虚型5型加减用药[16]。本研究采用脱花煎治疗稽留流产的结果显示，治疗组临床疗效高于对照组，排胎时间短于对照组，出血量、宫腔组织残留低于对照组，中医证候积分低于对照组，提示脱花煎联合米非司酮及米索前列醇治疗稽留流产疗效可观，有利于提高临床疗效，改善临床症状，缩短排胎时间。彭思菡等[17]研究指出，对早期药流患者应用脱花煎联合米非司酮及米索前列醇可提高流产成功率，缩短阴道出血时间及HCG转阴时间，这也于本研究结果相似。

脱花煎方剂分析：当归长于补血调经、活血止痛，可治产科血瘀、血虚诸疾，煎炒之后更具活血化瘀之效，现代药理学指出，当归中含有的阿魏酸对血液循环系统具有双面功效，既可以补血，又可疏离血小板而活血[18]。川芎长于行气、活血、化瘀，现代药理认为川芎行气活血的独特机制在于可抗血液中血小板凝集和促使血管扩张两点上，其对子宫的作用主要为刺激其增加肌肉活力和张力[19]。肉桂温通经脉、散寒止痛、补火助阳;车前子清热、利尿、渗湿，现代药理学发现其含有黄酮类、多糖类等活性成分，有利于抑制炎症反应、利尿、及增强机体免疫。牛膝活血祛瘀、补肝肾、引血下行;红花活血祛瘀、通经，现代药理学证实红花具有保护立体凝血功能的作用[20]。方中当归为君，活血补血，引胎自下，川芎、红花为臣，辅君祛瘀下胎，舒经活血，牛膝、车前子、肉桂为佐，佐助君药活血通经、引血下行，降逆上之败血，引淤血浊邪外出。各药配伍得当，从而发挥理想功效。本研究结果显示，治疗组β-HCg，E2、P等实验室血清指标水平改善也优于对照组，进一步说明脱花煎联合米非司酮及米索前列醇治疗稽留流产的疗效值得肯定，中药刺激子宫肌活跃性，促进余留妊娠组织排出的作用不可忽视，有利于推进β-HCG转阴，尽快恢复性激素水平。2组不良反应均较轻，说明中西药结合安全性高，耐受性好，适用性较广泛。

综上所述，针对稽留流产患者采用脱花煎联合米非司酮及米索前列醇治疗疗效可观，有利于缩短排胎时间，减少出血量，促进宫腔残留组织排出，改善临床症状及β-HCg，E2、P水平，且不良反应较轻。但值得注意的是，由于国内外目前针对脱花煎联合西药对本病的相关研究还较少，本研究也存在样本量小、样本来源单一等局限，故日后还需扩大样本量，进行前瞻性、多中心的试验进一步取证。

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（收稿日期：2021-11-22）