舟山市职业卫生管理示范企业申报表

　 附件 2：

　 舟山 市职业卫生管理示范企业申报表

　申报单位（盖章）

　 法定代表人（签名）

　 申报日期

　 填

　表

　说

　明

　一、企业规模：根据原国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏中填入相应代码。参照表 1 给出的 7 种规模的代码来填写，为 1 位数字。

　表 表 1 企业规模代码表

　代码 企业规模 代码 企业规模 1 特大型 5 中二型 2 大型一档 6 小型 3 大型二档 7 其它 4 中一型

　 二、企业注册类型：按表 2 给出的 10 种企业注册类型代码填写，为 3 位数字。

　表 表 2 企业注册类型代码表

　代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集团企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其它企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业

　 三、行业分类：按国家标准《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分。

　 职业卫生管理示范企业申报表

　申报单位

　企业地址

　申请等级 县（区）级□

　市级□ 企业负责人

　示范建设 负责人

　职务

　联系 电话

　 职业卫生管理机构名称

　职业卫生管理人员

　联系 电话

　 企业规模

　职工 总人数

　年产值

　企业 注册类型

　行业 分类

　职业病危害风险分类

　接触职业危 害因素总人数

　 接触职业危害 因素女工人数

　年职业卫生工作费用 万元 主要职业病危害因素

　 申报材料

　1.用人单位组织机构图

　□ 2.主要工艺描述及生产工艺流程图

　□ 3.有毒有害因素分布图

　□ 4.有毒有害因素监测、检测结果汇总表

　□ 5.企业职业病防治工作总结报告□ 6.职业卫生管理示范企业评分表（自评）□

　 考评得分

　保障措施（90 分）

　规章制度（70 分）

　档案管理 （80 分）

　前期预防 （140 分）

　材料和 设备管理 （30 分）

　作业 场所管理（160 分）

　防护设施 和用品管理

　 （100分）

　职业 健康监护 （160 分）

　告知管理（80 分）

　职业 卫生培训 （90 分）

　县（区）

　管委会考评意见

　（公章）

　年

　 月

　 日

　 市考评组考评意见

　 组长（签名）：

　 市安监局审核意见

　（公章）

　年

　 月

　 日