经皮微创锁定钢板内固定并结合中药熏洗治疗胫骨骨折 微创钢板固定胫骨

　　[摘要]目的评价及比较经皮微创锁定钢板内固定并结合中药熏洗治疗胫骨骨折的临床疗效。 方法取两组各28例胫骨骨折患者,一组采用微创经皮锁定钢板内固定术式,术后2-3天采用中药熏蒸或切口拆线后熏洗、同时使用CPM机进行功能锻炼。一组采用普通术式,患者年龄、性别、骨折分型无明显差异.经皮微创锁定钢板固定手术于胫骨内侧建立皮下隧道,骨折间接复位,钢板插入,经皮螺钉固定。 结果 全部病人均获得随访,平均11个月,微创组骨痂形成时间平均8周、普通组平均10周,微创组骨临床愈合时间平均12.5周、普通组平均18.5周。 结论 经皮微创锁定钢板固定术符合生物接骨原则,避免了传统方法的弊端,有利于骨愈合,是治疗胫骨骨折的有效方法,同时使用中药熏洗、CPM机功能锻炼,减轻了骨折后期膝关节僵硬患者的局部肿痛、缩短功能恢复时间。
　　[关键词]微创; 锁定钢板; 内固定; 中药熏洗; 胫骨骨折
　　[中图分类号] R687.3+2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-074-01
　　
　　胫骨骨折中大部分骨干骨折目前使用髓内钉、普通钢板开放复位及内固定已成为大家的习惯,但由于设计限制,髓内钉并不适合于胫骨远端及近端关节面附近的骨折,也不适合于胫骨严重粉碎性的骨折,普通钢板内固定需开放复位,创伤大,愈合时间慢,发生骨不连的机率大。胫骨外固定支架治疗亦有钉道松动、感染及骨畸形愈合等可能。由于对骨折认识及医学技术的发展,微创有限切开,直接或间接复位,生物学固定是骨折手术治疗的发展方向,减少了皮肤软组织损伤,保护了骨折周围血运。我院近年来应用经皮微创锁定钢板内固定技术治疗不适用髓内钉的胫骨骨折,与常规切开复位钢板内固定手术比较取得了良好的疗效,现报告如下。
　　1资料与方法
　　我院从2007年到2009年间选择28例胫骨骨折病例进行了经皮微创锁定钢板内固定术式为微创组,于相同时间内取28例普通钢板切开复位内固定术治疗胫骨骨折为对照组。全部病人均为闭合性骨折,所有骨折类型均因骨折粉碎或骨折近关节而不适用髓内钉治疗。微创组28例中男性20例、女性8例,年龄15-53岁,平均36岁,交通伤22例、坠落伤6例,成角移位无粉碎性骨折16例,粉碎性骨折12例,胫骨上段18例,下段10例,普通组28例中男性24例,女性4例,年龄18-62岁,平均39岁,交通伤12例,跌伤16例,成角移位无粉碎性骨折20例,粉碎性骨折8例,胫骨上段16例,下段12例,伤后到手术时间2-16天,两组手术均采用硬膜外麻醉,术前患者应用跟骨牵引维持肢体的长度,保持骨折的对位对线。经皮微创锁定钢板内固定术式具体方法如下:应用多种间接复位的方法,如手法牵引或骨科牵引床牵引,应用复位钳经皮钳夹骨折断端等,也可直接骨折端微创切开,直接复位螺钉或克氏针临时固定。复位在C臂机透视下进行,恢复胫骨的力线,不强求骨折片解剖复位。于胫骨前内侧远离骨折线作远端或近端切口,深至骨膜,切口下用血管钳或骨膜剥离子钝性分离,于骨膜外形成皮下隧道。胫骨近端或远端骨折及粉碎性骨折选用微创稳定固定系统钢板(LISS),胫骨干骨折选用锁定加压钢板(LCP),钢板经隧道横跨骨折断端,于C臂机透视下见骨折复位及钢板位置满意后,经皮螺钉固定,如为LISS钢板则沿着瞄准器经皮置入螺钉,如为锁定钢板则用相同钢板确定螺钉位置,也可用探针经皮确定螺钉位置。并不需要固定所有钉孔,也并不需要都用锁定螺钉,于骨折两端用普通螺钉固定1-2孔,再于骨折远端上下两端间隔用锁定螺钉固定2-3孔,最远端钉孔固定一枚螺钉即可。如在C臂机透视下复位后不稳定,则在骨折端有限切开显露断端并直接复位,用螺钉或克氏针把骨折端或骨碎块固定,经过皮下隧道插入钢板,螺钉固定后再拔除此螺钉或克氏针。普通组取胫骨前内侧直切口或弧形切口,切开复位胫骨并以相应LISS或LCP,螺钉内固定。两组病人未放置引流,术后根据骨折粉碎程度决定是否用石膏外固定。术后采用中药透骨草、海桐皮、桂枝、艾叶、姜黄、川牛膝各4克,秦艽、红花各6克,将此药物置于容器中加水煮沸后,用药液热气熏蒸或用药液熏洗,持续10分钟,每日数次,熏洗后立即使用CPM机进行功能锻炼。全部病人随访采用门诊定期预约随访。在术前、术后1周、术后6周复查X线片,在术后6周开始每周定期复查至观察到骨折愈合为止。当观察到骨痂形成时指导患者逐步恢复负重活动。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标,临床表现为骨折完全负重无痛,局部无叩击痛,关节无僵硬,X线表现为骨折线消失,判定为临床愈合。
　　2 结果
　　两组患者随访时间为6-14个月(平均11个月)。微创组患者在术后1周伤口全部拆线愈合,无感染,住院时间为9-12天,普通组患者在术后12天25例伤口拆线愈合,有3例切口感染,经换药15-20天后伤口愈合,住院时间为14-36天。在随访摄片过程中,微创组骨痂形成时间最早为6周,平均8周,普通组骨痂形成时间最早为8周,平均为10周。微创组骨折临床愈合时间最快为11周,平均为12.5周,普通组骨折临床愈合时间最快为14周,平均为18.5周。微创组患者恢复负重行走时间为14周,普通组平均为20周。微创并结合中药熏洗组关节无肿痛、无僵硬。按Johnerwuhs方法评价两组临床疗效,微创组优24例,良4例,中0例,差0例,普通组优18例,良7例,中2例,差1例。两组患者在术后1年内基本上都恢复了正常工作或日常生活。
　　3讨论
　　以往骨折的AO治疗原则大家都体会了。AO技术的基本特征是骨折的解剖复位及骨折块间的加压,达到坚强固定以获得早期的功能恢复。但常规的手术方法忽视了对骨折周围软组织血供的保护,延缓了骨折愈合。钢板对骨面的压迫造成了骨质疏松,应力遮挡作用可造成术后再骨折,忽视了关节功能的恢复。目前AO的生物力学固定以逐渐发展至BO的生物学固定模式。其中Krettek[1]提出了微创经皮钢板内固定术式,他们通过骨折的间接复位,经皮插入钢板固定骨折端,在股骨骨折治疗中取得了良好疗效。在胫骨粉碎性骨折或干骺端骨折中,髓内钉很难控制骨折的旋转及对抗内外翻应力,钢板治疗仍是选择的最佳方案,而锁定钢板更是首选的材料,术后结合中药熏洗、CPM机康复锻炼,避免了膝关节僵硬的危害、缩短了功能恢复时间。在本组对照治疗中发现,普通组出现了伤口延期愈合并感染。在骨折愈合过程中骨痂形成、骨折愈合、患者恢复行走时间均较微创组延后,而且关节均有不同程度僵硬。微创经皮钢板内固定术式利用骨折的间接复位,经骨折端上或下的小切口,采用皮下骨膜外插入接骨板,桥接骨折端,固定后获得骨折的有效固定[2]。该手术方法最大限度保留了骨折血供、减轻了对骨膜的压力、为骨折愈合创造了稳定合理的生物环境,缩短了住院时间,提前了临床愈合时间及患者恢复行走时间,符合目前生物接骨及微创骨科的趋势。
　　参考文献
　　[1] Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al .Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(Mippo) using the Dcs in proximal and distal femoral fractures[J].InJury,1997,28(suppl1):3141.
　　[2] 纪方、王秋根、沈洪兴,等.经皮微创钢板固定技术(Mippo)在胫骨近、远端粉碎性骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(10):1105-1108.