[儿童隐匿性阴茎的手术治疗]儿童隐匿性阴茎手术方案

　　[摘要]目的：探讨隐匿性阴茎的发病因素和手术治疗方式。 方法：总结5年来32例隐匿性阴茎患者的临床资料，对其病理类型及手术治疗方式及效果进行回顾性分析。 结果：26例患者都有不同程度的阴茎浅筋膜发育异常，22例患者行阴茎海绵体松解牵拉术，10例行Maizels术。术后随访4个月～5年，3例术后出现龟头及包皮缘水肿，经温盐水坐浴及理疗于手术后1月内消退渐恢复正常。1例术后海绵体部分回缩。31例患者手术后龟头显露良好，阴茎较术前平均延长2.2cm（勃起状态）。结论：隐匿性阴茎的形成与先天性阴茎浅筋膜发育异常有关，彻底解除皮肤浅筋膜纤维索带，将阴茎根部白膜牢靠固定是手术成功的关键。
　　[关键词]隐匿阴茎；手术治疗
　　[中图分类号]R697+.1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）11-1491-03
　　
　　The surgical management of concealed penis in children
　　WU Xuan-lin,XU Quan,GUO Xin-kui,LI Peng,XIA Hang-xiao
　　(Department of Pediatric Surgery,the Second Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University,Xi"an 710004,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract：Objective To investigate the etiologic factors of concealed penis and evaluate the surgical management of it.MethodsThe clinical information including the pathological types，surgical management and effects of 32 cases of concealed penis in recent 5 years were reviewed.Results22 patients were treated by mobilization and fixation of the cavernous body of penis and Maizels operation was performed on the other 10 cases. The patients were followed up for 4 months to 5 years after surgical management. 3 patients had edema in the glans and the edge of foreskin and they had a good recovery within a month after sit bath and physiotherapy. One patient had transient insufficient blood supply of the glans and recovered gradually by symptomatic treatment. The glanses of 31 patients were unfolded well after surgical management and the penes were elongated by 2.2 cm in an average.ConclusionThe concealed penis has caused by malformation of the superficial fascia of penis. The key to success of the surgery is to divide the fibrous cord of superficial fascia completely and suture the tunica albuginea of the root of penis to the subcutaneous tissue in the region of pubic bone properly.
　　Key words: concealed penis;operation
　　
　　 隐匿性阴茎是一种较少见的阴茎先天发育畸形，其特点是阴茎发育正常，但显露异常，多需手术矫治。我院自1996年～2006年收治隐匿性阴茎32例。全部进行手术治疗，取得满意的疗效。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共32例，年龄2～7岁，平均年龄3.5岁。所有患者均以“包皮过长”、 “包茎”、“小阴茎”的主诉就诊。体检发现患者有不同程度的包皮过长，龟头不能显露，阴茎短小。18例阴茎包皮内仅能触及长度小于0.5cm的阴茎海绵体。10例包皮完全空虚。4例包皮外口狭小，如针孔大小，排尿时包皮鼓泡。所有患者均经手术治疗。22例患者行阴茎海绵体松解牵拉术。10例行Maizels手术[1]。
　　
　　2手术要点
　　
　　2.1包皮脱套阴茎海绵体松解牵拉术：①分开包皮口，翻开包皮，在冠状沟下0.5cm环行切开包皮，在Bucks筋膜浅面套状剥脱包皮至阴茎根部；②分离切断阴茎海绵体上的所有纤维索带，松解深度达耻骨后，使阴茎海绵体不受任何牵拉，完全松解；③从切口分别向耻骨前两侧皮肤打通一隧道，将阴茎海绵体根部两侧分别缝合于两隧道末端皮下以牵出并固定阴茎海绵体；④在阴茎包皮背侧适度纵形切开包皮狭窄环，将包皮缘缝合于冠状沟皮缘。适度加压包扎。
　　2.2Maizels术：①取近阴茎根部耻骨前弧形切口，分离皮下组织达阴茎海绵体，松解、分离阴茎海绵体上的紧张索带，使海绵体所受牵拉完全解除；②如耻骨前脂肪层过厚，切除耻骨前脂肪；将下腹部皮下组织固定于耻骨骨膜上，阴茎包皮内板上的浅筋膜固定于阴茎根部的白膜上；③将海绵体两侧白膜分别与切口皮下缝合一针以固定牵出海绵体；④缝合伤口。如包皮口过于狭小，于狭窄环3点、9点处行纵切横缝，解除包茎。
　　
　　3疗效评定标准
　　
　　优：阴茎完全显露，外观正常，排尿满意，阴茎勃起状态延长大于2.5cm。良：阴茎头显露，阴茎伸长满意，外观尚可，阴茎勃起状态延长1.5～2.5cm。一般：阴茎头大部分显露，阴茎体仍有部分隐匿，阴茎勃起状态延长小于1.5cm。
　　
　　4结果
　　
　　32例患者中，所有患者包皮口狭窄均消失，原有畸形外形改善。3例术后出现龟头及包皮缘水肿，经温盐水坐浴及理疗于手术后一月内水肿消退恢复正常。2例Maizels术者，1例龟头皮缘增生，外观如“喇叭”，术后半年行包皮整形后正常。1例海绵体有部分回缩。31例患者术后达到良好以上治疗效果。典型病例如图1～3。
　　
　　5讨论
　　
　　5.1 隐匿性阴茎是一种较少见的先天疾病，其阴茎体发育正常，而因一系列原因导致显露异常。文献报道[2], 隐匿性阴茎不能正常伸出的原因有：①阴茎肉膜发育异常使阴茎回缩；②在阴茎根部，阴茎皮肤附着不良，不能使阴茎体在包皮下正常活动；③耻骨前皮下脂肪过多；④常存在包茎。Casale[3]等认为除上述因素外，纤维索带也限制了阴茎正常伸出。本组病例中，术中发现有异常纤维索带12例。包皮中前段有狭窄环16例，耻骨前皮下脂肪过多4例。多数患者都有不同程度的阴茎浅筋膜发育异常。在临床上，我们注意到，大多数患儿通常有一种以上病因同时存在，这就意味着，在选择手术方法时，不能用同一种方法解决所有的隐匿性阴茎。另外，要特别注意隐匿性阴茎与单纯肥胖引起的阴茎发育滞后相区别，此类患儿阴茎外观结构正常，海绵体位于包皮内，但阴茎海绵体细小，长度明显小于正常同龄儿，并常常合并内分泌功能异常[4]。
　　
　　5.2 隐匿性阴茎因先天性结构发育的异常，通常不能自愈，由于包皮口狭小，常合并存在龟头炎、包皮炎，包皮垢堆积难以清理，长期发展必然影响阴茎发育。随着儿童生长发育和认知能力提高，这种疾病会对患儿造成生理和心理障碍。因此我们主张，隐匿性阴茎手术矫正时间宜在3～5岁，最晚在学龄前实施。本组病例实施手术时间平均为3～5岁。这样患儿在群体生活前，矫正了畸形，避免了对其心理造成不良影响。
　　5.3 隐匿性阴茎手术方式目前有多种报道，各方均以自己熟悉的手术方式进行操作，我们体会对明确诊断的隐匿性阴茎患儿，应根据疾病的临床严重程度，分别采取不同的手术方式进行矫正。基于阴茎肉膜发育异常这一病理改变而设计的Devine手术[5]，其主要目的是切除发育不良的肉膜，使阴茎体外露的同时，行阴茎体固定及包皮整复，手术效果满意，阴茎外露充分，外观正常，排尿及勃起功能良好。但如果阴茎根部脂肪过多，因切口所限制，常常切除不足而影响疗效。术中需保护阴茎背侧血管神经，以免浅静脉及淋巴回流障碍。Maizels术矫正隐匿性阴茎，切口选在阴茎根部背侧，呈横弧形切口，不但可切除阴茎根部背侧发育异常的肉膜，以及修复阴茎根部皮肤的不良附着，同时对肥胖患儿可切除局部脂肪组织，松解阴茎背侧挛缩的纤维索带。分离时应尽量避免损伤阴茎神经及血管。其缺点是阴茎龟头暴露不足，因包皮牵拉海绵体难以充分牵出，手术后也有回缩的可能。包皮脱套阴茎海绵体松解牵拉术其优点是：包皮脱套，使龟头完全外露；海绵体全段分离松解直达耻骨后，避免了筋膜及索带松解不彻底；将阴茎根部接近垂直提出并固定，避免术后海绵体回缩。由于将阴茎根部两侧白膜牢靠对称固定，加上术后加压包扎，阴茎海绵体与包皮良好附着愈合固定，可充分保证阴茎的稳定性。我们经过近几年临床实施，取得了良好的治疗效果。手术时应保证在Bucks筋膜浅面剥离，避免损伤血管及神经，阴茎根部皮下隧道也应开在两侧，以免损伤皮下血管，影响包皮静脉回流。阴茎腹侧包皮脱套时，最好置入导尿管作标志，仔细微创分离，避免损伤尿道。
　　5.4 不论采取何种手术方式，隐匿性阴茎手术矫正原则是，一要使过短的阴茎皮肤得到延长和包皮腔的扩大，另一个是要将隐匿在皮下脂肪层的阴茎牵出并加以良好固定。如果阴茎发育较差，术后可使用HCG（绒毛膜促性腺激素）注射治疗，也可联合应用生长激素。而单纯使用HCG注射内科治疗，并不能矫治隐匿性阴茎。一般认为部分轻型的隐匿性阴茎，不经治疗也可随生长发育或肥胖消退而改善或恢复[6]；而中重型隐匿性阴茎，伴有包皮不能上翻的隐匿性阴茎，必须经手术治疗，应该强调单纯采用包皮环切术来治疗隐匿性阴茎，不但无效，而且会加重阴茎皮肤的短缺和畸形，或导致患者阴茎勃起和排尿时疼痛[7]，这是隐匿性阴茎手术的禁忌。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Maizels M,Zaontz M,Donovan J,etal. Surgical correction of the buried penis:Descriptionofa classification system and technique to correct the disorder[J]. J Urol 1986,136:268-269.
　　[2]LipszyE,Pfister C,Liard A, et al.Surgical treatment of buried penis[J]. Eur J Pediatr Surg,1997,7:292-295.
　　[3]CasaleAJ,BeckSD,CainMP,et al. Concealed penisin childhood: A spectrumofetiologyandtreatment[J]. JUrol,1999,162:1165-1168.
　　[5]Devine CJ Jr. Comment[A].HinmanF Jr. Atlasofurologic surgery[M].Phildephia:W B Saunders,1991.549-551.
　　[4]张聪.小儿隐匿性阴茎的诊治进展[J]. 中华小儿外科杂志,2004,25（1）:79-80.
　　[6]王国增，张洁祥，古 力，等. 也谈小儿隐匿性阴茎的治疗[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，15（8）：384-385.
　　[7]黄永兴. 小儿隐匿性阴茎的诊断和治疗[J]. 广西医学,1998,20（3）:378-381.
　　
　　[收稿日期]2007-06-14[修回日期]2007-10-29
　　编辑/张惠娟