2017年医疗卫生单位创建卫生城准备情况检查表

　古塔区卫生和计划生育局

　7 2017 年创建卫生城 医疗卫生机构 准备情况检查 表

　医疗机 构名称

　负责人

　联系人

　电话

　手机

　机构类别：一级医院 □

　社区卫生服务中心 □

　社区卫生服务站 □

　 门诊部 □

　诊所 □

　 卫生室 □

　 村卫生室 □

　一、依法执业情况调查 1．核准的诊疗科目范围：

　2．实际开展的诊疗科目：

　3．取得核准但因客观原因暂未开展的诊疗科目：

　4．内设科室及人员情况:

　实际开设诊疗科室

　 个，共有执业医师

　人、执业助理医师

　人、

　 护士

　 人、药剂师

　 人、检验人员

　 人，其他工作人员

　人。

　5．实习人员情况：共有

　 人，其中报卫计局登记的

　 人、未登记的

　 人。

　6．是否存在（或疑似存在）超出核准范围的情形？

　7．是否存在（或疑似存在）非卫生技术人员从事诊疗活动的情形？

　8.是否设立医疗质量管理部门（工作小组），或指定专（兼）职人员负责医疗质量管理具体工作？

　9.是否建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度？

　二、医疗广告发布情况调查 1.一年内是否发布过医疗广告：是 □

　 否 □ 2.当前正在发布的医疗广告媒体形式：

　 广播 □

　电视 □

　 正规报纸 □

　信息类报纸 □

　 公交车内广告 □

　 公交车体广告 □

　 宣传单 □

　宣传画册 □

　户外固定广告 □

　 其他：

　 3.广告批准文号：

　 4. 正在发布的医疗广告具体位置：

　①

　 ②

　 ③

　 ④

　 ⑤

　5.

　 正在发布的医疗广告中是否存（或疑似存在）在以下问题：

　 ① 未经批准：

　 ② 超出核准内容：

　 ③ 存在夸大效果、宣传保证治愈的内容：

　 ④ 对医疗机构名称、资质、荣誉、规模、医资力量等做虚假宣传：

　⑤ 以新闻形式发布医疗广告：

　 ⑥ 利用健康专题节（栏）目发布医疗广告：

　 ⑦ 广告宣传中利用患者或者专家和医生的名义作证：

　 ⑧ 以义诊的名义发布医疗服务信息：

　其他问题：

　 检查人签名：

　日期：

　年

　月

　日