珠海市城乡一体化全民医疗保障制度探讨,医疗改革

　珠海市城乡一体化全民医疗保障制度探讨_医疗改革

　论文导读:：珠海自 1998 年在全国率先启动医疗改革以来，历经几次大动作、高覆盖面、高补贴的发展，现已成功实现“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，城乡一体化的医保模式打破了城乡二元分割，探索出了一条建设“人人享有医疗保障”的医改道路和模式，“珠海模式”走在广东甚至是全国前列。本文通过探析珠海新型城乡一体化全民医疗保障制度的具体执行问题和改进建议，并试图总结珠海医疗体制改革对我国医疗保障事业改革和发展的经验研究。论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

　一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程 城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度， 实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

　珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心

　城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于 1998 年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

　（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度 1998 年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000 年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

　（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度 2003 年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到 2007 年全市新农合参保率为 93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在 2008 年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

　（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度 2006 年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

　2007 年 12 月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为 32 种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年 400 元医疗改革，其中参保人缴费 250 元，财政补贴 150 元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为 10 万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

　2007 年 12 月 5 日珠海市政府又发布《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、 《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

　二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状 （一）

　珠海市医疗保障概述 珠海市人口（包括外来人口）总计 145 万，其中参加医疗保险的人数已达 120 万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达 95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工

　基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

　1、基本医疗保险制度 “四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

　表 1：珠海市各医疗保险的缴费标准

　 险种

　缴费方式

　缴费比例

　备注

　城 镇 职工基本医疗

　按月（每人）

　按缴费基数：

　单位 6%，个人 2%

　参加门诊统筹：

　统筹基金 50 元＋个人账户 50 元

　外 来 劳务人员大病医疗

　按月（每人）

　按缴费基数：

　单位 2%，个人不缴费

　参加门诊统筹：

　统筹基金安排 100 元，个人不缴费

　城 乡 居民医疗

　按年（以家庭为单位）

　一般居民：参保人每人每年250 元，政府补贴 150 元

　参加门诊统筹：

　统筹基金 50 元＋财政补贴 25 元+个人缴费 25 元

　“特殊人群”：参保人每人每年 25 元，政府补贴 375 元

　参加门诊统筹：

　个人不缴费，由财政补贴

　未 成 年人医疗保险

　按年（每人）

　未成年人（包括在校大学生）：每人每年 60 元

　参加门诊统筹：

　统筹基金 50 元＋财政补贴 25 元+个人缴费 25 元

　备注：社保年度是指当年的 7 月 1 日起至次年的 6 月 30 日止。

　特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民

　表 2：珠海市城镇职工医疗保险及外来务工人员大病医疗保险住院医疗待遇标准

　起付线

　报销比例

　封顶线

　一 级 医院 300 元

　二级医院 500 元

　三级医院 700 元

　市外转诊 800 元

　医疗费用为：

　4.5 万以下

　医疗费用为：

　4.5 万—25 万

　参保<6 个月：职工社平工资 5 倍

　职 工 医

　疗（在职）：92%

　职工医疗（退休）：94%

　外来工大病医保：90%

　一律 90%

　6 个月≤参保< 12 个月：

　职工社平工资 15 倍

　参 保 ≥12 个月:

　25 万/每社保年度

　备注：中断缴费 2 个月或以上再次缴费时，视同新参保

　表 3：珠海市城乡居民医疗保险待遇

　一般居民

　“特殊人群”

　连 续 缴费时间

　支付限额（含自付部分）

　连续缴费时间

　支付限额（含自付部分）

　参 保 ≤6个月

　5000 元

　参保≤6 个月

　5000 元

　6 个月<参保≤12 个月

　10000 元

　6 个月<参保≤12 个月

　10000 元

　12个月<参保≤24 个月

　5 万/每社保年度

　参保＞12 个月

　5 万/每社保年度

　参 保 ＞24 个月

　10 万/每社保年度

　2、基本医疗救助制度

　《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》打破了户籍的限制，将参加了本市医疗保险的外来务工人员也纳入到政府财政医疗救助范畴；凡符合市劳动社保部门确定的中额费用病种和高额费用病种且符合救助对象条件的困难患者，都可申请政府提供的免费城乡医疗救助；将城乡医疗费的最高救助标准也由原来的 5000 元、1 万元分别提高到 2

　万元和 3 万元；打破了医疗救助工作和救助经费分散、多头管理的状况，建立了统一的城乡医疗救助基金，由民政部分管理医疗救助事务，整合了各种救助资源，统一管理、统一标准、集中使用医疗改革，方便群众。

　（二）珠海市全民医疗保障---“三角架构”模式 2007 年 12 月 5 日珠海市政府发布《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，启动了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度，其内容包括三个层面：

　第一个层次“小病治疗免费”，政府作为主导，通过财政及社会资金投入，建立“门诊统筹”制度，为城乡居民提供基本免费的基层医疗服务，即门诊小病的保障。根据珠海市公布《社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，按每人每年 100 元的标准筹集资金，当地社会基本医疗保险所有的参保人、参加“大病医疗保险”的外来工和参加医保的未成年人在社区医院或农村卫生中心门诊看病，个人只需自付 30%的治疗费和药费，由社保统筹基金报销 70%。该制度很好的引导居民树立 “小病在社区，大病进医院，康复回社会”的正确的就医观念，避免了小病挤大医院的现象，合理配置了医疗资源。“小病治疗免费”通过建立政府主导的基本卫生保健制度，为民众提供了便捷、有效、低廉的基层医疗卫生服务，凸显了政府在基本医疗和公共卫生保障中的责任，强化了公共医疗卫生的公益性质，为广大居民构筑起的医疗卫生保障的第一道防线。

　第二个层次“中病进入保险”，针对目前珠海市医保制度覆盖面之外的25 万人而专门制定的一份医保方案医疗改革，提供给该群体住院及32 种门诊病历（一般为重病及疑难杂症）予以一定比例报销医疗费用保障核心期刊。

　第三个层次“大病统筹救助”，是对前两次的补充，即对享受小病免费治疗、参加医疗保险后仍无力承担医疗费用的困难群体，进行统筹医疗救助。打破户籍限制，在全国率先将外来务工人员也纳入了救助保障范畴。

　珠海市通过构建起以上三条医疗保障的防线，行成了“大、中、小”病的全方位保障医疗保障体系。这个多层次全民共享的医疗保障制度，包括了“全民医保“、全国首创“小病免费’等内容，形成了珠海特有的医疗模式的“三角构架”。（见图 1）

　图 1 珠海模式——“三角构架” 三、珠海推行城乡一体化全民医疗保障制度改革的经验 （一）加大政府财政转移支付力度 政府的财政转移支出是推进与保证珠海实现城乡一体化全民医保制度的重要力量。珠海市财政在城乡医保上投入了大量资金，包括对一般参保人、特困群体每年的保费补助；大力提高住院报销封顶线的标准；投资建设大量的“社区卫生服务中心”；建立统一的医疗救助基金。为保证全民医保制度的顺利实施，珠海市各级财政一次性投入 8250万元，建成约 150 个农村卫生服务中心，使村级卫生服务条件得到改

　善。据初步预计，新型医疗保障制度全面实施后，珠海财政每年还要投入约 2.03 个亿用于全民医疗保障体系建设。[2]通过建立政府主导的基本卫生保健制度，为民众提供了有效、便捷、低廉的基层医疗卫生服务，凸显了政府在基本医疗和公共卫生保障中的主要责任， （二）引入慈善机构协助 珠海在构建全民医疗保障体系过程中，在加强政府财政转移支付的基础上，也大力吸引社会资金、慈善机构的介入。通过红十字会捐赠、民间慈善基金和其他慈善机构的协助保障资金的落实。例如通过红十字会等慈善机构重点开展人道主义医疗救助工作。珠海市政府每年固定会提取市本级留成的福利彩票公益金的 20%作为救助资金，余下缺口市区财政按 6∶4 的比例分担；同时为保证外来务工人员的也能享受到救助资金，财政按参加本市重大疾病医疗保险或本市城镇职工基本医疗保险的外来工人数以20元每人/年的标准划拨资金作为外来工医疗救助金。[3] （三）推进制度整合和政策衔接 珠海 2008 年正式实施《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，标志 2003 年的实施的新型农村医疗保险制度的废除。将原新型合作医疗的参保人一次性过渡到城乡居民基本医疗保险体系中，实现了新型农村合作医疗向城乡居民医疗保险的制度转轨。同时规定医疗改革，“已参加未成年医疗保险或新型合作医疗的人员在保险关系终止，超过 2 个月参加居民医保的，视为新参保；2 个月内参保的，视为连续参保。住院期间跨险种参保的，医疗待遇标志按照居民医保相关规定

　执行[4]：在政策上保证了不同医保制度间的顺利衔接，保障了参保人的利益。同时，通过实施城乡医疗救助制度，取消户籍限制，将所有人员包括城镇职工、城镇居民、农民、外来务工人员全部纳入到医疗救助范围，有效地推动医疗救助与医疗保险的联动发展，增加了各项制度间的有效衔接，减少制度覆盖漏洞。下一步的目标是实现城镇职工医疗保险的跨地区转移接续。