嘉兴市基本医疗保障暂行办法（征求意见稿）

　 嘉兴市基本医疗保障暂行办法 （征求意见稿）

　第一章

　总则

　 第一条

　为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度，扎实推进健康嘉兴建设，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《浙江省社会救助条例》等法律、法规和政策规定，制定本办法。

　第二条 坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，城乡统筹，公平普惠，权利与义务对应，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

　第三条 建立健全以基本医疗保险为基础，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他医疗保障为补充的多层次全民医疗保障体系。

　第四条

　市、县（市、区）人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，贯彻执行医疗保障法律、法规和政策,对医疗保障事业给予组织和经费保障，强化信息化建设。

　第五条

　本办法适用于嘉兴市行政区域内的所有用人单位及其职工、城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监督管理服务机构等。

　第六条 市医疗保障行政部门主管全市医疗保障工作。县（市、区）医疗保障行政部门负责所属行政区域内的医疗保障管理工作。各级医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责具体实施工作。

　财政、卫健、民政、人力社保、市场监管、教育、审计、公安、税务、政务数据、工会、残联等部门和单位在各自职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。

　第二章

　职工基本医疗保险

　 第七条 本市行政区域内参加职工基本养老保险的下列单位和个人参加职工基本医疗保险：

　（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）。

　（二）本地户籍、未在用人单位参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

　（三）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员。

　（四）其他按规定参保的人员。

　第八条

　用人单位应当自用工之日起 30 日内，为其职工申请办理职工基本医疗保险参保手续。新设立的用人单位、职工基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的用人单位，应当在设立之日或有关情形发生之日起 30 日内办理开户、变更或注销登记手续。

　第九条 缴费基数和标准：

　（一）属用人单位的，由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位以本单位在职职工工资总额为基数，按 9%缴纳，其中：职工生育保险 0.5%；在职职工个人按规定缴费基数 2%缴纳；

　（二）灵活就业人员按职工个人规定缴费基数 7%缴纳；

　（三）领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付；

　（四）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员不缴费。

　第十条

　职工（含灵活就业人员）按国家规定办理退休（职）时，其职工基本医疗保险的缴费年限（含视作缴费年限）累计须满 25 年；原规定缴费年限为 20 年的统筹地，可分 5 年过渡到位。退休时不足以上缴费年限的，可按以下方式缴足规定的缴费年限：

　1.按月延缴。按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限。延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

　2.一次性补足。按补缴时上上年度嘉兴市全社会单位就业人员平均工资的 5%一次性补足不足年份的医疗保险费后，按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，补缴年限不享受医疗保险待遇。

　第十一条

　用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照当月缴费次月享受原则享受医疗保险待遇。

　中断缴费 3 个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费 3 个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满 3 个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

　退休（职）人员应自退休审批后 3 个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇；超过 3 个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

　第十二条

　职工基本医疗保险基金实行统筹基金与个人账户相结合，个人账户由经办机构统一建立和管理。

　个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户有结余的，结转为历年个人账户。个人账户每年度计息一次，计息标准按有关规定执行，其本金和利息归个人所有，可转移接续和依法继承。

　第十三条

　当年个人账户按以下标准划入：

　（一）在职职工：45 周岁（含）以下 150 元/月，45 周岁以上 160 元/月。

　（二）退休（职）人员：195 元/月。

　个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年 1 月 1 日起调整。退休（职）人员在办理衔接手续后的下月起调整。

　第十四条

　当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费和购药费用；历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于直系亲属医疗共济。

　第十五条 普通门（急）诊（购药）待遇

　一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊和购药医疗费用，先由当年个人账户支付。

　（一）起付标准和最高支付限额：当年个人账户不足支付的，参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）和购药的起付标准为在职职工 500 元、退休（职）人员 300 元；最高支付限额为 6000 元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

　（二）支付比例：门诊起付标准以上至最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构由统筹基金按 80%的比例支付；二级医疗机构由统筹基金按 60%的比例支付，其他定点医药机构由统筹基金按 50%的比例支付。

　第十六条 住院待遇

　一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：

　（一）起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300 元，二级医疗机构 500 元，三级医疗机构 800 元。

　（二）支付比例：

　1.起付标准以上、20 万元以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为 90%，二级医疗机构为 85%，三级医疗机构为 80%。

　退休（职）人员在上述支付比例的基础上增加 5 个百分点。

　2. 20 万元以上部分统一按 85%支付。

　第十七条

　规定病种门诊待遇

　（一）病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等 9 种病种。

　（二）定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病的定点医药机构。

　（三）医疗待遇：在规定病种定点医药机构发生的符合规定病种目录的针对性门诊医疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准），由统筹基金按三级医疗机构住院支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖 50 元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

　 第十八条

　家庭病床待遇

　（一）设立条件：参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

　1.因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；

　2.恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；

　3.三类以上手术（按卫健部门划分类别标准）后属恢复期患者；

　 4.临终关怀病人。

　（二）医疗费起付标准和最高支付限额：起付标准为每月 80元；最高支付限额为每月 2000 元（建床时段内可统筹使用）。

　 （三）医疗待遇：建床期间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金按 70%支付。

　 第十九条

　建国前参加革命工作的老工人发生符合基本医疗保险支付范围的门（急）诊（购药）费用，先由当年个人账户支付，当年个人账户不足支付的，门诊起付标准以上部分，由统筹基金支付 85%。发生的住院（含规定病种门诊）医疗费，按基本医疗保险规定报销后，对其自负部分由统筹基金按 85%支付。

　第三章

　生育保险待遇

　 第二十条

　生育保险待遇分为生育津贴和生育医疗费（包括计划生育手术医疗费）。生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资÷30 天×可享受产假天数计发, 可享受产假天数按《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定执行。生育医疗费按定额发放。

　第二十一条

　享受条件：

　（一）符合法定条件生育或实施计划生育手术；

　（二）生育或实施计划生育手术时参加生育保险（职工基本医疗保险）并连续足额缴费满 12 个月。

　第二十二条

　待遇享受类别：

　（一）用人单位职工参保并缴纳生育保险费的，女职工本人生育，享受生育津贴和生育医疗费；

　（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，参保人员本人生育的，享受生育医疗费；

　（三）用人单位男职工参保并缴纳生育保险费的，其未就业配偶符合法定生育条件的，享受生育医疗费。

　第二十三条

　生育医疗费定额标准为：

　（一）生育医疗费（含产前检查）定额标准：早期妊娠门诊流产为 400 元；早期妊娠住院流产为 1500 元；中期妊娠住院引产 2500 元；正常分娩为 3000 元；手术助产 3500 元；剖宫产 5000 元；宫外孕手术 5000 元。

　（二）计划生育手术医疗费定额标准：放、取节育环 400元；取残环嵌顿环 500 元；开腹取环或经宫腔镜取环术 3000元；皮下埋植放置、取出术 500 元；输卵管结扎术 1000 元；输卵管吻合术 5000 元；输精管结扎术 800 元；输精管吻合术4000 元。

　参保职工施行本条第（一）项手术时，同时施行第（二）项手术的，其第（二）项手术按标准的 50%支付。

　 第四章

　城乡居民基本医疗保险

　 第二十四条 本市行政区域内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险（以下称居民医保）：

　（一）本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

　（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等新居民及其子女；

　（三）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等学生。

　第二十五条

　居民医保参保人员按年缴费，中途或接续参保须缴全年费用。参保人员在规定时间办理参保缴费手续后，即可在年度内按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后参保的，居民医保待遇自缴费的 3 个月后开始享受。

　第二十六条

　符合以下条件，接续或中途参保的，自缴费的次月起享受居民医保待遇：

　（一）本地户籍复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员；

　（二）职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，在3个月内接续参保缴费的；

　（三）全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科和研究生新入学学生；

　（四）特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、持证残疾人、计生特殊家庭等参保人员；

　（五）新迁入的嘉兴户籍人员。

　新生儿（含符合参保条件新居民其新生儿）于出生 3 个月内办理参保手续（跨年度的，须按全年标准补缴上年度费用），待遇自出生之日起享受。

　第二十七条

　居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合。按照收支平衡原则，根据基金支出情况，建立筹资标准确定和调整机制。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。

　以学校为单位参保的在校大学生（研究生）按居民医保个人缴费标准 30%缴纳（小数后四舍五入，下同）。当年大学新生和毕业生按居民医保个人缴费标准 15%缴纳。

　对持浙江省居住证参保的，个人按本地户籍城乡居民相同标准缴费，财政按相同标准予以补助。

　第二十八条

　持证残疾人、计生特殊家庭等困难参保人员，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府确定的其他困难人员，其个人缴费部分由当地政府承担。

　第二十九条

　普通门（急）诊（购药）待遇

　一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊和购药医疗费用，统筹基金按下列规定支付：

　（一）社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理基层医疗机构按 50%支付，二级医疗机构按 20%支付，其他医药机构按 10%支付。

　（二）居民医保门诊年度基金最高补偿额为 800 元。

　第三十条

　住院待遇

　一个年度内，参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

　（一）起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300 元，二级医疗机构 500 元，三级医疗机构 800 元。

　（二）最高支付限额 20 万元。

　（三）支付比例：在起付标准以上至最高支付限额以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）按 80%支付；二级医疗机构按 75%支付；三级医疗机构按 65%支付。

　第三十一条

　规定病种待遇

　（一）病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）、儿童孤独症等 10 种病种。

　（二）定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病的定点医药机构。

　（三）医疗待遇：规定病种参保人员在选定医药机构发生的符合基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准）按 65%支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖 50 元的最高标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

　第三十二条

　未享受未就业配偶生育医疗待遇的参保人员，发生符合法定生育条件的住院分娩，可享受 500 元定额

　标准补助，由居民医保统筹基金支付，不计入最高支付限额额度。

　第五章

　大病保险

　 第三十三条 建立全市统一的大病保险制度。参加职工基本医疗保险和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围。统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理和统一基金核算。大病保险基金实行全市统收统支，并统一委托商业保险公司承办。

　第三十四条

　大病保险基金主要通过基本医疗保险统筹基金等筹集，筹资标准按照待遇适度、可持续的原则，根据基金收支情况，由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。

　第三十五条

　大病保险支付范围：

　（一）使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品医疗费用；

　（二）在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用（含规定病种门诊），按基本医疗保险政策规定支付（含各类补助）后的自负医疗费用；

　（三）居民医保参保人员在最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定支付范围的住院（含规定病种门诊）医疗费用。

　第三十六条

　参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用在 1.5 万元（不含）至 5 万元（含）

　部分，由大病保险基金支付 60%，5 万元（不含）以上部分支付 70%。

　第六章

　医疗救助

　 第三十七条

　根据《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）和《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10 号）等政策法规，完善我市医疗救助制度。

　第三十八条

　落实和健全医疗救助资金财政主渠道保障机制。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行市、县级人民政府负责制，各地政府应将医疗救助资金列入财政预算，切实保障医疗救助工作所需。

　第三十九条

　持有嘉兴市户籍、符合以下条件的基本医疗保险参保人员为医疗救助对象：

　（一）特困供养人员；

　（二）最低生活保障家庭成员；

　（三）最低生活保障边缘家庭成员；

　（四）纳入低保、低边的因病致贫等对象；

　（五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

　第四十条

　医疗救助标准

　符合条件的救助对象一个年度内，在基本医疗保险定点医药机构就医发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用（门

　诊、住院和购药费用），在扣除基本医疗保险、大病保险、各种医疗补助之后的自负部分，按以下标准给予救助：

　 （一）特困供养人员全额救助；

　 （二）最低生活保障家庭成员按 80%救助；

　 （三）最低生活保障边缘家庭成员按 70%救助；

　（四）因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象自负医疗费超过 15000 元以上的部分按 60%救助；

　（五）本市户籍的 0～14 周岁（含 14 周岁）患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童按 80%救助；

　（六）参加嘉兴市基本医疗保险、获得嘉兴市户籍满 5 年和参加嘉兴市基本医疗保险、年龄不满 5 周岁、其父母一方获得嘉兴市户籍满 5 年，经指定医院确诊，患有戈谢病、苯丙酮尿症（药物）、渐冻症等罕见病的患者，实行专项救助，按 100%救助。

　医疗救助最高救助额为 12 万元。

　。具有多重身份的对象按照就高不就低的原则开展救助，累计最高救助金额不超过 12万元。

　第四十一条

　医疗救助对象由民政部门负责认定。

　第七章

　医疗保障管理

　第四十二条

　医疗保障服务机构实行定点管理。医疗保障部门应根据医疗医药资源配置、参保人员分布和医疗保障管理服务能力等实际情况，确定定点医药机构总体规模和空间布

　局，合理制定定点医药机构应当具备的基本条件并向社会公布。

　第四十三条

　定点医药机构实行协议管理。符合条件的医药机构须自愿申请，经医疗保障部门核实、评估，并与经办机构签订定点服务协议后才可为参保人员提供医疗保障服务。定点医药机构必须严格执行医疗保障法规和政策，遵守定点服务协议。定点医药机构实行属地管理，全市互认。

　第四十四条

　下列医疗费用不纳入医疗保障基（资）金（以下称医疗保障金）支付范围：

　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　（二）应当由第三人负担的；

　（三）应当由公共卫生负担的；

　（四）在境外就医的。

　第四十五条

　转诊就医

　（一）嘉兴市域内就医购药的，符合基本医疗保险支付范围医疗费用按规定的医药机构对应比例支付。

　（二）按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费 10%后，统一按三级医院比例支付。

　（三）未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费 20%后，统一按三级医院比例支付。

　在外地医疗机构急诊、抢救的，先由个人自费 10%后，再按相应等级医院比例支付。

　第四十六条

　住院起付标准一年计收一次。多次住院或转院的按最高等级医疗机构标准计收。

　第四十七条

　对长期居住外地或因工作原因需驻外地 3个月以上的，可向参保地经办机构申请办理异地安置（暂居外地）手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销。期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理。

　第四十八条

　费用结算

　（一）参保人员凭本人社会保障·市民卡在定点医药机构就诊购药，应当由参保人员个人负担的医疗费用，由参保人员直接向定点医药机构支付；其余的由定点医药机构按照协议与经办机构按月结算。

　（二）因故未能刷卡结算的（定点零售药店除外），参保人员应凭医疗费发票原件、清单、出院小结等到经办机构及网点办理医疗费用结算。

　（三）至年度末，参保人员连续住院满 6 个月以及家庭病床建床患者，应予结算。

　第四十九条

　积极开展医保支付方式改革。实行以总额预算为基础，综合应用按病组、按人头等复合型付费方式，充分发挥医疗保障的基础性作用。日间手术门诊应结合医保支付方式改革，科学核定医疗费用，按相应等级医院住院比例结算。

　第八章

　监督管理

　第五十条

　基本医疗保障金统一纳入社会保障基金财政专户、实行收支两条线管理，执行社会保障基金预决算制度和财务会计核算管理制度。任何部门、单位和个人均不得侵占、挤占和挪用医疗保障金，也不得用于平衡财政预算。

　第五十一条

　定点医药机构违反与医保经办机构所签协议的，依照有关约定追究其违约责任。

　参保人员违反基本医疗保障规定并造成医疗保障金损失的，由经办机构追回已经支付的医疗保障金，并可向用人单位通报。

　第五十二条

　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障金的，依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，责令退回骗取的医疗保障金。属于医疗保障服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由主管部门依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　第五十三条

　医疗保障行政部门、征收机关、经办机构及其工作人员违反基本医疗保障规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理。

　第五十四条

　公民、定点医药机构和医疗救助管理服务机构及其工作人员违反医疗救助规定的，按照国务院《社会救助暂行办法》《浙江省社会救助条例》等规定处理。

　第五十五条

　公民、法人或者其他社会组织对经办机构工作人员、定点医药机构及其从业人员，以及参保人员等涉嫌

　违规或欺诈骗取医疗保障金的行为进行举报，提供相关证据、线索，经查证属实的应予奖励。

　医保、公安、财政、卫健、审计、市场监管等部门应建立联合打击欺诈骗取医疗保障金的工作机制，确保医疗保障金安全，维护参保人员合法权益。

　第九章

　附则

　第五十六条

　基本医疗保险和大病保险建立市级风险调剂金制度。具体办法另行制定。

　第五十七条

　根据基本医疗保障运行情况，需对相关政策作调整的，由市医疗保障局会同市财政局等部门提出意见，报市政府批准后执行。

　第五十八条

　本办法所称的自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围、需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。自负费用是指列入基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的住院起付标准、乙类药个人先承担部分、按比例报销后个人负担部分和门诊最高支付限额以上部分。最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费，而非实际支付基金。

　第五十九条

　本办法所称年度均为每年的 1 月 1 日至12 月 31 日。

　第六十条

　本办法由市医疗保障局负责解释。

　第六十一条

　本办法自 2020 年 1 月 1 日起施行。我市基本医疗保障有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。