点阵激光色素沉着_点阵ＣＯ２激光治疗植皮术后色素沉着

　　植皮术是整形外科最常见的手术，适用于各种较大面积瘢痕及肿瘤的治疗，但是植皮术后皮片常产生不同程度的色素沉着，尤其是暴露部位，影响手术效果。以往采用药物治疗和皮肤磨削术（包括砂轮和非点阵CO2激光），但通常效果有限[1-2]，而且可能产生色素减退和色素不均等情况，甚至再次形成瘢痕。2007年5月～2007年12月，我们采用配备点阵技术的Encore高能超脉冲CO2激光治疗面部植皮术后色素沉着患者9例，疗效满意，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　 患者9例，其中男4例，女5例，年龄12～36岁（平均22 岁），病程4个月～2年。色素沉着均位于面部，面积最小者3cm×5cm，面积最大者15cm×12cm。植皮术后色素沉着区呈深褐色至黑色。
　　
　　2治疗方法
　　
　　2.1 设备及治疗参数：Encore激光治疗采用的能量通常为60～150mJ，光斑图形通常选择为1，光斑大小根据治疗部位和面积大小进行调整，对于额部、面颊等平坦区域可选择5～7号大光斑，对于鼻唇沟、睑部等需要精细操作部位则选择2～3号小光斑，甚至可以选择1号点状光斑进行精细磨削。大光斑的光斑密度通常设定为5～7，小光斑可以适当降低密度。点阵示意图见图1。
　　2.2 治疗过程：术前常规照相，签署手术同意书。术前1h清洁治疗区域，并涂敷复方利多卡因凝胶，保鲜膜覆盖，促其吸收。复方利多卡因凝胶的作用不仅在于表面麻醉，而且可以加强皮肤的水合，使激光剥脱更精确，减少治疗时的损伤。按上述参数调整原则进行治疗，激光扫描一遍即可，治疗不足区域可以补充治疗，但切忌磨削过深。每例患者均接受单次治疗。
　　2.3术后处理：治疗后创面禁止擦拭，立即涂敷抗生素软膏，我们通常选择美宝湿润烧伤膏，要求患者每3～4h涂抹一次，保证创面湿润环境以利愈合。如遇美宝过敏，也可选择百多邦或四环素软膏外用。创面要保持清洁，药物和渗出物会形成痂皮，应待其自行脱落，完全愈合通常需要1周左右。术后常规应用抗生素，并辅助应用积雪甙片。术后3个月内严格防晒，戒烟酒及刺激性的食物。
　　
　　3疗效评定标准和结果
　　
　　3.1 疗效评定标准：术后3个月进行疗效判定，根据患者治疗前后颜色减退程度，并与自身肤色比较判定效果，将受试者与操作者的主观评价及满意度进行综合评判。总疗效评价标准分为显效、有效、无效三级[3]。显效：病变显著改善，色素面积或程度减轻≥60%，治疗区肤色接近正常皮肤或与周围正常皮肤颜色无明显差异；有效：中度消退，色素减轻30%～60%，但尚未接近正常肤色；无效：色素减轻或消退＜30%，与治疗前相比皮肤颜色基本无变化。
　　3.2 结果：9例患者的植皮术后色素沉着均出现不同程度好转。其中4例明显改善，判定为显效，5例有效，没有无效者。有2例患者出现治疗创面及周边正常皮肤红疹瘙痒，考虑为外用药物过敏所致，换用抗生素后自愈，无创面感染病例。创面在第2天开始出现小的褐色或黑色点状痂皮，经1周左右即脱落，痂皮脱落后的瘢痕皮肤呈浅红色，3个月后复诊，创面完全恢复，治疗部位色素沉着没有继续加深，无持续存在的红斑反应。典型病例治疗前后照片见图2～4。
　　
　　4讨论
　　
　　CO2激光是美容外科领域使用最广泛的激光之一[4]。其波长为10600nm，它与组织作用的主要靶目标是组织水。通过水对激光能量的强烈吸收，激光作用的中心部位可以产生极高的温度，造成组织的剥脱气化，而邻近组织则逐层产生炭化、凝固反应。目前CO2激光已成为皮肤磨削治疗的金标准[5]。但是由于对邻近组织造成的热凝固作用较强，副损伤较重，治疗后仍然可能产生色素减退或色素不均的现象，而且传统的激光磨削术恢复期常需2周以上，这些都限制了其在临床的广泛应用。而新型的点阵激光则通过微电脑精确控制激光脉冲发射的形状，通过调节激光脉冲的能量密度、光斑密度和形状以及扫描次数等得到最佳组合，适合于各种表浅皮肤病变的治疗[6-7]。激光点阵在治疗中可根据需要遗留部分非治疗区，为创面尽早愈合创造了条件，因此恢复快，副作用轻微。我们的临床实践已初步证明，点阵激光治疗后创面愈合较传统CO2激光快，副作用少，患者更容易接受。与其他学者报道的激光或强脉冲光治疗相比[3，8]，点阵CO2激光也具有治疗次数少、有效率高的优点，而术后副反应和并发症并不增加。
　　基于点阵激光的特点，我们认为在植皮术后色素沉着磨削治疗时应根据治疗部位和面积大小等进行能量、光斑形状和密度等治疗参数的选择，这是决定治疗效果的重要因素。激光剥脱后，创面应及时涂敷抗生素软膏，对于激光扫描时产生的少许组织凝固坏死或焦痂应予以保留，尽量保护残存的上皮组织，促进愈合。抗生素软膏可以保持局部清洁湿润的环境，通常较浅的磨削创面在1周内愈合，较深的创面也不超过2周。
　　通过我们初步的临床应用，点阵激光已经显示出明显的优势。点阵激光的优点在于：①激光脉冲能量可在整个治疗区域得到均匀的分布，减少了人工操作中经常出现的重叠和遗漏情况；②峰值功率更高，治疗更快，气化完全，焦痂少，组织副损伤轻微；③点阵技术中留下的间隔区域，为创面的尽早愈合提供了条件；④治疗迅速快捷，较传统CO2激光省时省力；⑤愈合快，恢复期短，并发症少，患者易于接受。但目前点阵激光应用于临床的时间尚短，我们观察病例有限，因而其临床应用适应证和具体应用方法仍有待于进一步深入探讨和研究。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Yoshimura K,Harii K,Aoyama T,et al.Experience with a strong bleaching treatment for skin hyperpigmentation in orientals[J].Plast Reconstr Surg,2000,105:1097-1108.
　　[2]严道金,杨海平,王 玲.激光皮肤磨削术[J].中华皮肤科杂志,2004,37（7）:437-439.
　　[3]Kelley KM,Nelson JS.Carbon dioxide laser resurfacing of rhytides and photodamaged skin[J].Lasers Med Sci,1998,13:232-241.
　　[4]Railan D,Kilmer S.Ablative treatment of photoaging[J].Dermatologic Therapy,2005,18:227-241.
　　[5]Behroozan DS, Goldberg LH, Dai TH, et al. Fractional photothermolysis for treatment of poikiloderma of civatte[J].Dermatol Surg,2006,32:305-308.
　　[6]曹 川,李世荣,邓向东,等.强脉冲光治疗烧伤及植皮术后皮肤色素沉着21例[J].中国美容医学,2007,16（4）：544-546.
　　[7]Manstein D,Herron GS,Sink RK,et al.Fractional Photothermolysis: A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury[J].Lasers Surg Med,2004,34:426-438.
　　[8]Raine C,Nakib KA,Quaba AA. A role for lasers in the treatment of pigmented skin grafts[J].Burns,1997,23: 641-644.
　　
　　[收稿日期]2008-03-31[修回日期]2008-05-08
　　编辑/李阳利
　　
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