立德树人教师素质要求研究

　一、立德树人对小学语文教师素质提高要求的认识立德树人，是新时期小学语文教师素质提高的总体要求。

　　立德，就是教师要成为学生成长的榜样，有三个方面的示范引领作用一是爱国主义的情怀示范，能够将国家、民族的伟大复兴同教书育人结合起来；二是有高尚的师德示范，能够对学生有一种良好的育人责任，有对教育真善美的理解与践行；三是有好的人格气质示范，在个人的健康、生活习惯等方面成为学生学习的榜样。

　　树人，就是教师用较高的教学能力与育人的艺术水平，做到因材施教，促进学生的主动学习和探究式学习。

　　树人对教师的素质提出了三个方面的要求一是树人要具备科学的、专业的知识，教师应是知识的传承者与创新者，是先进文化的代表；二是树人必须掌握好的方法，如对技术改变教育，互联网+教育的方法有一定程度的运用；三是树人需要教师不断总结、反思和表达教育实践经验，并能上升到教育的理性思考与教育成果表达的高度上。

　　在立德树人根本任务提出的教师素质提高总体要求下，小学语文教师个体素质提高可以认为还需要注重的几个方面是1增强课程育人意识。

　　课程是教育思想、教育目标和教育内容的主要载体，是小语教学活动的基本依据，直接影响小学语文教学质量，教师要根据语文教学的工具性、人文性、生活性、互动性、表象深化等教学要求，不断地充实自我的课程意识。

　　2提高课程建设力。

　　课程建设是立德树人任务的落实途径，是教师参与课程育人的重要形式。

　　教师在课程建设过程中，能增强课程的领导力、研究力、开发力、执行力、评价力，并实现提升自我的教育理想、教育情怀、教育个性的素质内涵。

　　小学语文教师提高课程建设力，是指教学要立足于课程育人的功能，要对课程资源进行有针对性的整合与简化，要对课堂教学有互联网技术的掌握与运用，要形成对学生学习质量评价的正确对策。

　　3有效整合育人资源的技巧。

　　整合育人资源的技巧，对小学语文教师实施课程而言，主要有三个方面一是教学中需要教师研究学生发展核心素养和学业质量评价方式，将课程内外的教学资源集中到培养学生的学习力与创造力两个重点上，以学习力和创造力作为教学质量的关键性指标；二是对于教学资源利用与开发，要突出校本、学本、生本，对教学资源采取多种方式的利用，实现资源的整合优化；三是对互联网教育技术的运用要作为重点，积极构建利用信息化手段教学的平台互动。

　　二、立德树人对小学语文教师素质提高的导向抓好小学语文教学，基础在于有一支过硬的小学语文教师队伍。

　　依据立德树人根本任务的要求，结合小学语文教师主动发展的分析，小学语文教学要完成立德树人根本任务，实践上对教师素质提高的导向有以下几个方面1要明确立德树人的特性。

　　教师的根本任务是立德树人，这就要求教师务必充分认识到立德树人的重要性、时代性、思想性和高尚性。

　　立德树人的重要性是指教育的根本对象是人、根本目的是人、根本任务是育人，立德树人就是要培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人，它关系党和人民教育事业的发展，也关系整个中国特色社会主义事业的全局和长远。

　　立德树人的时代性在于教育需要寻求新形势下的新方法、新模式以及新渠道，要随着时代的发展不断的创新，以适应教育教学的需要。

　　立德树人的思想性在于教育学生要从做合格公民的基础要求做起，要将社会主义的核心价值观贯穿到全部的教育工作之中。

　　立德树人的高尚性在于教师必须提高师技、师爱、师责、师品等四个方面的修养，教育教学中要做到为人师表以身作则循循善诱诲人不倦严谨治学勤于进取认真授业热爱学生积极育人等等。

　　2要着力提高课堂教学有效性。

　　小学语文课程的立德树人，不是抽象空洞的说教，而是根据语文课的特点，渗透在写字教学、阅读教学、作文教学具体的教学实践中。

　　这就要求教师要在课堂教学目标、教学环节上认真作好准备工作。

　　如精心备课，深入理解课文每个文字所传递的情和意，如教学讲解上循循善诱地把学生的思想引上正确的轨道，做到缘文释道，因道解文，以文中内在的高尚的思想，道德，情操，拨动学生的心弦，让学生感受到语言文字表达情意的表现力和生命力，受到文中情和理的潜移默化等。

　　提高教学的有效性，一是内容的有效，是结合学生健康成长、语文素养提高的内容；二是方法的有效，学生学习有兴趣、有方法掌握运用、有学习的积累；三是结果的有效，语文源于生活，高于生活，服务于生活，学生对于语文的知识与写作技巧的掌握运用，在学生成长中发挥了作用。

　　3要充分重视人格影响。

　　教师要求学生做到的，自己首先要做到。

　　小学语文教师要通过不同方式、不同层面去激发学生语文学习的兴趣，要通过导读、诵读、主题阅读、读中悟写等方式，激发学生心灵的潜能，点燃学生心灵的火花，引导学生学习文本中人物的做人处事方法和习惯。

　　教师的人格影响力，一是需要教师有立师德和师魂热爱学生、勤业乐教、科学育人、淡泊名利、高度的责任感等等；二是需要教师有良好的个人语文阅读、思考、写作习惯，通过个人良好的语文素养，为学生的语文阅读、写作、生活中的运用等提供一个又一个的成功示范。

　　如小学语文教师根据低年级教学的需要，对童话、寓言读物《伊索寓言》《格林童话选》《安徒生童话》《中国寓言故事》《中国优秀童话选》等有很多的了解，他就能让孩子在童话、寓言的阅读教学中感受真善美，辨别假丑恶，为学生的阅读起到好的示范。

　　4要有真实的行为引领。

　　说真话，讲实事。

　　这是小学语文教师在教学中常常强调的。

　　语文教学要引导学生学会做真人，作家冰心在《忆读书》中写到对于现代的文艺作品，那些写的朦朦胧胧的、堆砌了许多华丽的词句的、无病而呻吟、自作多情的风花雪月的文字，我一看就从脑中抹去；但是那些带着真情实感、十分质朴浅显的篇章，哪怕只有几百上千字，也往往使我心动神移，不能自我!它讲明了一个道理，那就是语文教学内容一定要真实，要引导学生做生活中的有心人。

　　作者穆安萍单位重庆市九龙坡区西彭一小

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。