国家级科技特派员创业基地申,报,书

　附件 3

　 国家级 科技特派员创业基地 申

　报

　书

　 基地名称

　 申报单位单位

　 依托单位

　 依托单位组织机构代码

　 依托单位法定代表人（签章）

　省级推荐部门科技特派员农村科技创业行 动协调指导小组办公室（盖 章）

　年

　 月

　 日

　填

　写

　说

　明

　 1. 申报书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要。

　2. 封面创业基地名称以地（市）级区划明确建设地点，如“北京昌平国家科技特派员创业基地”。

　3、申报书所列内容是签订任务书的重要依据。

　5. 申报书和可行性报告一律用 A4 纸打印。

　6. 根据遴选条件提供相应的佐证对应的相关材料，作为申报材料的附件一并上报。

　7. 一式三份连同光盘报送。

　 基地名称

　申报建设单位

　建设地点

　建设周期 3 年 负 责 人

　职称/职务

　联系移动电话

　邮政编码

　联 系 人

　职称/职务

　办公电话

　联系移动电话

　传

　真

　电子邮箱

　通讯地址

　一、一、申报必要性（500 字以内）

　 二、现有工作基础（建设规模和内容、创业环境、特色、效益等）（51500 字以内）

　带 格 式 的: 项目符号和编号

　三、申报理由预期建设成效（背景、目的意义、建设预期目标等，（1000 字以内）

　四、省级专家组意见

　组长签名：

　年

　 月

　 日

　五、省科技厅意见省级科技特派员农村科技创业行动协调指导小组意见

　负责人：

　 (公

　章) 年

　 月

　 日

　 国家级 全国 科技特派员创业基地建设可行性 论证 报告 （编写提纲）

　一、申报建设依据（建设背景、目的意义、同行水平、发展趋势等）。

　二、现有基础条件（已开展的相关工作，基地规模、创业环境、创业情况等）。

　三、主要建设内容及预期目标（科技特派员创业实体培育、科技创新创业人才引进、创业配套设施建设、经济效益与社会效益、自我发展能力等）。

　四、建设进度和年度目标。

　五、配套政策与保障措施（优惠政策、激励机制，组织管理、运行模式，以及协作单位情况）。

　六、经费预算及来源说明（单位：万元）

　七、相关证明附件。