【妊娠合并急性胰腺炎】妊娠合并胰腺炎的护理

　　[摘要]目的探讨妊娠期急性胰腺炎的发病原因、诊断、治疗等相关问题，以提高产科医生及消化科医生对本病的认识。方法就多年来在我院诊治的妊娠期急性胰腺炎患者进行经验性总结。结果妊娠合并急性胰腺炎为最严重且可能会危及母婴生命安全的疾病，在诊断、治疗等方面都具有其特殊性。结论妊娠期急性胰腺炎是妊娠期严重危及母婴生命安全的疾病，及时诊治会明显改善母婴预后。
　　[关键词]急性胰腺炎； 妊娠； 胆结石； 淀粉酶类； 诊断； 治疗
　　[中图分类号] R828.2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-135-01
　　
　　妊娠期间的妇女最常见的孕期反应就是胃肠道症状，常伴有烧心，恶心，呕吐（甚至剧吐）便秘，腹泻等胃肠道症状。也可发生胃肠及胰腺疾病。因为妊娠期的胃肠道症状很难区分是孕期反应还是疾病的临床表现，往往被忽视为妊娠反应而不加以治疗。尤其是孕妇本身也顾及药物对腹中胎儿的影响，顾常坚持不去治疗。但是妊娠期急性胰腺炎较为严重，如不及时处理可能会危及母婴生命安全。现就妊娠期急性胰腺炎的病因、诊断、治疗及对母儿影响等相关问题作一论述，以引起妇产科医生和消化科医生对本病的重视。
　　妊娠期合并急性胰腺炎可能发生于妊娠的各个时期，尤以妊娠晚期和产褥期多见。
　　1 妊娠期急性胰腺炎的病因
　　妊娠期妇女激素分泌增加，胆囊排空缓慢，妊娠中晚期胆固醇分泌较胆酸和磷脂增加以致胆汁过饱和，胆囊中大量残余的胆汁易形成胆固醇结晶或胆结石[1]。综合文献分析发现妊娠期急性胰腺炎的病因仍是以胆道疾病为主达68%[1]。此外妊娠期妇女由于生理改变，某些因素易于促进急性胰腺炎的发生，如增大的胆囊、子宫压迫胰管；妊娠期妇女大量摄入高脂、高蛋白食物可导致在、胆汁和胰液的排出受阻；妊娠期体内胎盘催乳素等激素水平急剧增高致血清甘油三酯降解增加（产后迅速下降），释放大量游离脂肪酸可引起胰腺坏死。
　　其它原因还包括酒精因素，甲状旁腺功能亢进，脂肪肝，创伤等，但相对比较少见。
　　2 妊娠期急性胰腺炎的诊断
　　妊娠合并急性胰腺炎因其临床表现不典型故误诊率较高。常被误诊为孕期反应，阑尾炎，胃肠炎，流产，早产等。腹痛为急性胰腺炎的最常见症状，但妊娠期急性胰腺炎的腹部体征及其严重程度均较非妊娠期轻，有症状重体征轻的特点。由于妊娠期各系统适应性生理变化可使急性胰腺炎病情加重，易发生休克等严重并发症，因此对妊娠期妇女出现腹痛应警惕急性胰腺炎的发生。
　　血清脂肪酶和淀粉酶≥3xULN是急性胰腺炎的诊断标准之一，但妊娠期妇女激素水平变化本身就可致血清淀粉酶和脂肪酶发生改变，因此要结合影像学检查结果进行具体分析。
　　其它实验室指标如碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等，对非妊娠期急性胰腺炎病因和病程有一定意义，对诊断胆源性胰腺炎有一定帮助，文献报道[2]，甘油三酯>11mmol/L(1000mg/dl)即可诊断为高脂血症性胰腺炎。通过血糖、肌酐、血常规等指标的计算Ranson评分、APACHⅡ评分可适用于预测急性胰腺炎的严重程度，但上述指标在妊娠期妇女是否适用，目前尚无报道。
　　虽然指南指出，急性胰腺炎的分型以CT为首选。因妊娠期急性胰腺炎较特殊，应尽量避免放射性检查手段以免影响胎儿正常发育。Turhan等[3]报道了27例胆源性胰腺炎患者，结果显示B超检出率达92%，其中25例患者发现胆囊胆汁淤积和胆石症。提示大部分妊娠期患者可通过B超结合临床实验室指标明确急性胰腺炎的病因及诊断。
　　3 妊娠期急性胰腺炎的治疗原则
　　妊娠期急性胰腺炎治疗应个体化，治疗时要兼顾药物和手术对胎儿的影响，必须注意监测胎儿情况，并根据孕月大小采取相应措施以保证母婴安全为主[8]。
　　3.1 内科治疗：妊娠期急性胰腺炎的治疗需充分考虑胎儿生长对营养的需求，尽早给予静脉营养支持。生长抑素虽有个案报道无导致新生儿畸形和发育障碍可能，但临床应用仍需慎重。
　　对妊娠期急性胰腺炎患者是否需常规使用抗生素尚存在争议，Turhan等[3]认为仅在胆源性急性胰腺炎患者出现胆系感染或重症急性胰腺炎时才需用抗生素，亚胺培南能通过血胰屏障，因此指南多推荐用于急性胰腺炎的治疗的，但该药对胎儿的危害程度为C级（在确定有应用指征时，充分权衡利弊后决定是否应用）药物，因此妊娠期急性胰腺炎患者应用时受到一定限制。舒他西林属于B类（有明确应用指征时慎用）药物，因此妊娠期急性胰腺炎患者的治疗中可以应用。对非妊娠期急性胰腺炎患者，胆原性和急性重症急性胰腺炎推荐应用抗生素。
　　3.2 手术治疗：胆道系统疾病是妊娠期急性胰腺炎的主要发病原因。妊娠期急性胰腺炎伴有胆结石者给予外科治疗或内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST），其流产率和胰腺炎复发率均较保守治疗低。而且内镜治疗对胎儿及孕妇影响不大，不会影响胎儿正常发育[4]。
　　3.3 终止妊娠：出现以下情况时应以最快，且对孕妇影响最小的方式终止妊娠。以确保孕妇生命安全。（1）出现明显流产或早产征象；（2）胎儿宫内窘迫：（3）严重感染或多器官功能障碍综合征（MODS）；（4）已到临产期。适时终止妊娠可降低母儿死亡率。
　　综上所诉，妊娠期妇女由于激素水平的改变会出现一系列生理变化，最易表现出胃肠道症状，也可能会影响急性胰腺炎的发生发展。所以当孕妇出现腹痛时应警惕急性胰腺炎的发生，对其诊断和治疗的特殊性应给予足够的重视。
　　参考文献
　　[1] Ramin KD,Richey SD.Acute pancreatitis in pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1995,173(1):187-191.
　　[2] Abu Musa AA,Usta IM,Rechdan JB,et al.Recurrent hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a management dilemma.Pancreas,2006,32(2):227-228.
　　[3] Turhan AN,Gonenc M,Kapan S,et al.Acute biliary pancreatitis related with pregnancy:a 5-year single center experience.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2010,16(2):160-164.
　　[4] Quan WL,chia CK,Yim HB.Safety of endoscopical procedures during pregnancy.Singapore Med J,2006,47(6):525-528.