肾功能衰竭与严重低血糖昏迷２例报告:人因肾功能衰竭昏迷

　　关键词：低血糖 　　中图分类号：R256.24 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0139-02 　　 　　例1患者男，59岁，因昏迷5h于2005年12月19日急诊入院。患者入院前5h夜间烦躁，失眠。次日08：00家人发现患者神志不清，急呼120电话急救，输入5%葡萄糖液250ml后神志清楚。既往患“高血压病”10多年，血压高达200/135mmHg(1mmHg=0.133kPa)，服硝苯地平缓释片10mg，每日2次，寿比山片2.5mg，每日1次，血压控制在150/100 mmHg左右。半年前诊断为“慢性肾功能衰竭，尿毒症期，2型糖尿病”。近3个月不规律服尿毒清颗粒白天3包，分3次服，睡前2包顿服，拜唐苹片50mg，每日2次。查体：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压150/100 mmHg，语言迟钝，BMI22.6kg/m2，面色发黄，口唇苍白，无突眼，甲状腺不大，心肺腹未见异常，颜面及双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可，步态不稳，左下肢肌力约Ⅳ级，病理征阴性。辅助检查：血常规白细胞8.1×109/L↓，红细胞2.93×1012/L↓，血红蛋白81g/L↓，血糖6.1mmol/L，肝功能、血脂及血白蛋白正常，24h尿蛋白定量3.9g，尿酮体（一）。二氧化碳结合力12.0mmol/L↓，尿素氮43.0mmol/L↑，肌酐869 mmol/L↑，尿酸774 mmol/L↑，血钾5.7 mmol/L↑，血钠、氯、钙均正常，腹部B超检查双肾缩小，右肾囊肿。头颅CT检查右侧基底节腔隙性脑梗死，初步诊断“脑梗死，2型糖尿病，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，高血压病3级，极高危组”。16：00输入5%葡萄糖液250ml加入普通胰岛素4u及葛根素针0.25，患者出汗、心悸、乏力、视物模糊，测血糖1.8mmol/L↓，输入10%葡萄糖液症状消失。监测空腹血糖6.3～8.0mmol/L，餐后2h血糖8.6～12.2mmol/L，放免法测定葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽释放试验结果：空腹血糖6.68mmol/L，0.5h7.96mmol/L，1h8.77mmol/L，2h10.23mmol/L，3h7.15mmol/L。胰岛素空腹17.7uIu/ ml，0.5h93.12uIu/ ml，1h56.61uIu/ ml，2h145.22uIu/ ml，3h36.45uIu/ ml。C肽空腹6.93ng/ ml，0.5h9.92ng/ ml，1h13.85ng/ ml，2h＞15.9ng/ ml，3h＞15.9ng/ ml，HbA1c2.9%。出院后偶尔服“拜唐苹片50mg，每日1～2次，保肾康片2＃，每日3次，复方降压片1＃，每日一次”，饮食规律，每日尿量在1000 ml以上。2006年2月8日清晨再次出现出汗多、呼之不应，测血糖1.8mmol/L，停服“拜唐苹”。2006年3月26日进食后中午12点钟左右发生低血糖，测血糖1.2mmol/L，给予同样处理后症状消失。
　　例2患者男，54岁，因颜面，双下肢浮肿，少尿4年入院。患者4年前无明显诱因出现上述症状，每日尿量约500 ml，在院外服中药治疗后浮肿时轻时重，2001年到我院就诊，诊断为“慢性肾功能不全”，尔后到某医院作每周2次血液透析治疗，于2005年7月1日转入我院。既往患“肾结石，高血压病”10余年，1971年因外伤腰椎骨折导致双下肢高位截瘫。家族中无类似昏迷发作病史。查体：血压170/90 mmHg，神清合作，一般情况稍差，颜面轻度浮肿，慢性病容，眼结膜及口唇苍白，甲状腺不大，双肺未见异常，心浊音界略向左下扩大，心率84次/min，律不齐，早搏1～2次/min，无杂音，腹部平软，无压痛，肝脾未触及，腹水征（-），高位截瘫。辅助检查：血常规白细胞3.4～9.5×109/L，红细胞2.89～4.17×1012/L↓，血红蛋白57～99g/L↓，血小板正常，尿蛋白＋＋，肝功能及血白蛋白正常，CO2结合力正常，尿素氮17.7～30.53mmol/L↑，肌酐450～938 mmol/L↑，腹部B超检查双肾缩小。入院后给予服氨氯地平片5mg，每日2次，倍他乐克片25mg，每日2次，厄贝沙坦片150mg，每日1次控制血压，每周2次作血液透析治疗，共进行150次，每次历时4h。2006年11月25日15：45出现阵发性心悸，出汗，心电图检查提示偶发房性早搏，心肌酶谱正常，予5%葡萄糖液250ml+银杏叶针15ml，5%葡萄糖液250ml+复方水溶性维生素针1支静滴症状消失。22：00患者出现恶心、烦躁，予5%葡萄糖液250ml+硝酸甘油针10 mg，地西泮针10 mg肌注后入睡，次日给予同样输液，并进行血液透析后回家。2006年11月26日16：30回病房，诉恶心，未呕吐，予甲氧氯普胺针10 mg肌注，18：00巡视病房患者鼾声呼吸，呼之不应，双眼凝视，测血压200/120mmHg，头颅CT检查未见异常，测血糖0.3mmol/L，立即静推50%葡萄糖液60ml，10%葡萄糖液持续静滴，意识转清，有时嗜睡，血糖波动在1.0～5.2mmol/L，HbA1c4.2%，肝功能正常，血电解质正常，放免法测定胰岛素31.19uIu/ ml，C-肽15.9ng/ ml，胰岛素：血糖=1.7↑，胰岛素释放指数25.9↑。反复静推50%葡萄糖液，并给予氢化可的松针200 mg稀释后静滴3天，血糖趋于正常范围，意识处于嗜睡状态。
　　讨论：低血糖症是多种原因所致的临床综合征，诊断低血糖症并不难，只要具备心慌、出汗、昏迷等低血糖症状，血糖