城市社区人居环境探讨

　［摘要］城市社区的优劣直接会影响着城市居民生活质量和城市的人居环境。

　　本文以济南的燕子山小区为例，根据吴良镛提出的人居环境五大系统自然系统、人类系统、居住系统、社会系统、支撑系统理论来研究社区的人居环境状况，为城市规划中的社区建设提供重要的理论和实践经验。

　　［关键词］城市社区；人居环境；燕子山小区人居环境不管是发达还是发展中国家，都面临着相同的问题人口拥挤、基本服务供应不足、住房紧张、道路拥挤等等，特别近几年，中国的城镇化的迅猛发展导致中国的人居环境建设面临着巨大的挑战。

　　而城市社区是城市居民的主要生活区域，代表着一定地域范围内居民的生活方式、社会公德、宗教信仰或者价值认同感，其环境质量直接影响着居民的生活。

　　本文以济南的燕子山小区为例，根据吴良镛提出的人居环境五大系统理论来具体研究社区的人居环境状况，分析社区建设中各种问题，希望为以后社区人居环境建设带来一定启示和帮助。

　　1人居环境五大系统理论在《吴良镛论人居环境科学》一书中提到人居环境的目的是创造一个可持续发展的宜人的居住环境，并将其划分为五大系统即自然系统、人类系统、社会系统、居住系统、支撑系统、五大层次全球、区域、城市、社区、建筑和发展人居环境科学的五大原则生态观、经济观、科技观、社会观、文化观。

　　这三个五大使我们很清晰地认识到人居环境的框架结构，而不是像以往那样把人居环境仅仅看作是社会的某一方面，或者笼统地看成一个独立的整体进而在处理问题上出现了相对片面性，使得人居环境的改善难以实现。

　　下文主要研究吴良镛提出的人居环境五大系统——自然系统气候、土地、植物和水等、人类系统群体的组成等、社会系统人际关系等、居住系统住宅规划和空间形态等和支撑系统住宅的基础设施等在燕子山小区的应用。

　　2小区人居环境探讨21小区概况。

　　燕子山小区位于山东省济南市历下区燕山街道山大路片区，地理位置较好，建成于1989年，是传统的开放式居民小区，现有居民3468户，12万人。

　　燕子山小区是上世界80年代末作为国家居住区建设试点工程的居住区，是济南市居住区的代表。

　　由于经过多年的发展，燕子山小区的居民相对以前种类更加复杂多样，恩格尔系数已经接近了中等富裕的水平，因此人们对生活质量的要求越来越高，对安全卫生、运动体育等提出了更多的需求。

　　因此无论是从邻里空间设计上还是配套设施建设上，都具有研究的价值。

　　22自然系统。

　　小区绿化覆盖率高，绿地率达35以上，建有中心公园和组团绿地，景观设计比较好，植物搭配疏密有致，其中水景、廊亭、休闲等设施较为齐全，一年四季都能吸引居民活动。

　　但是院落之间的绿化主要以柳树、悬铃木、法国梧桐等北方常见的高达乔木为主，种类比较单一，颜色也主要为绿色，不能形成层次丰富的绿化系统；另由于气候原因，不能四季见绿，时时有景，特别冬季。

　　23社会系统。

　　小区居民多数属于各大单位或者团体的员工，人与人之间相互熟悉，邻里关系融洽，具有社区生活的向心力和归属感。

　　设计中的中心公园为普法主题公园，以法律为主题，在公园廊架上还设有呼应这个主题的雕塑、宣传栏；建有书画室、棋牌桌椅等，有利于艺术爱好者以及老年人进行艺术休闲文化的交流；小区内还定期举办各项文化活动，更加有利于居住区内文化氛围的营建和居民之间的和谐相处。

　　24居住系统。

　　小区的居住系统设计结合板式住宅行列式布局与部分点式住宅进行围合，成为典型的北方住区的院落形式。

　　这种形式的优点是可以提供较多的交往场所空间，能形成具有领域性和认同感的积极交往空间；居民既可以通过这些院落空间增加彼此之间的接触机会，密切邻里之间的关系，又可以让居住在这里的居民拥有在家的感觉，从而形成一种良好的社区邻里关系，增加居民对社区的归宿感。

　　良好的空间层次系统、空间之间的自然过渡以及组织形式都对居民的生活活动形成很大的影响。

　　3对国内社区人居环境建设的启示根据上面人居环境五大系统的分析，对于像燕子山小区这种具有历史文化的旧居住区来说，人居环境较好，具有强烈的归属感和活力。

　　但是现在它们面临的最大的问题就是基础设施跟不上居民的需求，特别是停车问题和休闲娱乐设施。

　　其次，由于这种小区较为开放，所以在管理上可能具有一定的困难，在公众参与方面的诉求会越来越多。

　　反观现在比较高档的封闭式小区，虽然满足了部分居民对自己身份认同的追求，对私密性生活空间的需求，但是造成了严重的社会空间隔离，社区居住分离，以及公共活动空间活力缺失的现象。

　　在住房个体选择的模式下，居民收入和身份与居住空间互为表里，并不断固化。

　　居民在生活空间和生活方式上逐步分割，造成了潜在的社会矛盾，也限制了社会互动和社会流动，从而不利于和谐社会建设。

　　再者，大体量的封闭小区构成了城市交通运行的障碍。

　　大体量的封闭小区一方面降低了城市路网密度，阻碍了城市微循环的运行。

　　另一方面，封闭小区的出入口往往也是交通堵塞的关键点，显著提高了居民的出行成本。

　　因此在国内改善城市人居环境建设或者开放式街区建设的探讨上，需要从中国的城市发展与社区演变的多种角度来分析，着眼于居民的现实需求，抓住问题的症结所在，才能真实的满足居民对生活质量的诉求，也满足城市整体的人居环境的提升。

　　参考文献[1]李雪铭，张英佳，高家骥城市人居环境类型及空间格局研究——以大连市沙河口区为例[]地理科学，2014091033-1040[2]周文哲基于人文理念的济南现代居住区邻里空间艺术设计研究[]山东建筑大学，2014[3]张文忠，谌丽，杨翌朝人居环境演变研究进展[]地理科学进展，201305710-721[4]李雪铭，张建丽，杨俊，张力社区人居环境吸引力研究——以大连市为例[]地理研究，2012071199-1208作者冯敏张依依单位山东理工大学建筑工程学院山东建筑大学

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。