中医病证诊断疗效标准 漫谈中医对病证的诊断（十）

　　（接上期） 　　望齿与龈齿是骨之余，属于肾；龈是阳明经分布之处（足阳明经络于上龈，手阳明经络于下龈），故望齿、龈可诊知肾及胃肠的病变，特别是温热病在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，更须注意。
　　望齿，要注意色泽、润燥、形态几方面。齿干燥是胃阴已伤；齿燥如光石，是胃热炽盛，津液大伤；齿燥如枯骨，多为肾精枯竭，肾水不能上承。牙齿焦黑或枯黄脱落者，多为肾精竭绝，预后不良。《难经》说：“病人唇肿、齿黑者死，脾肾绝也。”齿焦有垢，为胃肾热盛而气液未竭；齿焦无垢，则气液已竭。牙关紧闭是风痰阻络或热极生风；睡中咬牙叩齿，多为胃火或虫积，亦可偶见于正常人。
　　望龈，也要注意其色泽、形态。牙龈淡白，多为血虚或失血；红肿疼痛，多属胃火盛；牙龈色紫，多因血瘀。牙龈出血，称“齿衄”，血多色红，牙龈红肿者为胃火伤络；血少色红，牙龈不红，或牙齿松动者，为肾经虚火，或脾气虚弱所致。牙龈萎缩，牙根外露，牙齿松动者称为“牙宣”，多为肾阴不足，虚火上炎。牙龈溃烂，称为牙疳，分为“风热牙疳”、“走马牙疳”两种。风热牙疳伴有疼痛剧烈，口臭出血，因胃热炽盛与外感风邪相搏而成；走马牙疳则腐烂迅速，流出紫色血水，气味臭秽，甚至腮颊溃烂等，多因积毒热炽引起。
　　望咽喉咽通于胃，为饮食之道；喉属于肺，为呼吸之门。足少阴肾经循喉咙，夹舌本，亦与咽喉关系密切。故望咽喉可诊肺胃肾之病。望咽喉应注意其颜色和形态的改变。咽喉红肿疼痛者，多属肺胃热盛；咽干而红，无明显肿痛者，多属肾阴不足，虚火上炎。若咽喉一侧或两侧红肿，有核如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽喉不适或吞咽不利者，称喉蛾，属肺胃热盛，外邪侵犯。其中，表现为红肿高突疼痛加剧、吞咽困难、如物阻塞、身热恶寒者，是由于外感风邪，引动肺胃积热，上蒸咽喉而成，称为“风热喉痹”；如果咽喉微有红肿，早晨痛轻，午后痛重，夜间更甚，是因阴亏火旺所致，称为“虚火喉痹”。如喉部红肿溃烂，表面有黄白或灰白腐物，形如膜状，称“伪（假）膜”，此膜若刮之可去不再复生的，属于肺胃热浊上蒸；若刮之不去，重剥出血，且随即复生的，是为白喉，属肺胃阴伤之候。
　　（三）望躯体〓包括望颈项、胸胁、腹部和腰背等部位。
　　望颈项，涉及到任、督二脉。前为颈，为任脉所循行；后为项，为督脉所循行。手足三阳经并行于两侧。故颈项的病变常与上述经脉有关。
　　望颈项主要观察其外形、动态。如颈部喉结外有肿物随吞咽而上下，称为“瘿瘤”，多因气郁痰滞所形成；颈侧颌下有肿核，累累如串珠，称为“瘰疬”，亦称“痰核”，可分急性、慢性两类。急性者，结核形如鸽卵，根盘散漫，色白坚肿，伴有寒热，颈项强痛，多因外感风热夹痰凝于颈部所致；慢性者，渐渐窜生，皮色不变，按之坚硬，推之可动，无寒热，亦不痛，多因肝郁化火，肝肾阴虚，痰结于颈部所致。瘰疬破溃后，久不收口，形成瘘管，称为“鼠瘘”。多与痰火血瘀互结、正气受损有关。项部或颈部两侧红肿热痛，甚至破溃流脓者，分别称为“项痈”和“颈痈”，多因三焦郁火上攻，气血凝滞所成；如生成项颈前正中部位的，最为严重，称“锁喉痈”；生在后项部正中的，称为“对口疽”。以上均与胃中积热，湿毒上壅有关。就颈项部的动态而言，项强不舒，兼有发热恶寒者，多因外感风寒引起；兼有高热、抽搐、神昏等症者，可为热极生风；兼有头晕、耳鸣等症者，可为肝阳上亢。项软者，表现为抬头无力，在小儿可为先天不足、肾精亏损的“五软”之一；若大病之后，颈项软弱，是为气血大虚。若久病、重病见有项软，头垂，眼窝下陷，多为精气衰竭的危象。颈脉搏动，可见于肝阳上亢或血虚重证；颈脉怒张，可见于心血瘀阻、肺气壅滞，以及心肾阳虚、水气凌心的病人，见有哮喘、怔忡者。
　　望胸胁，可诊察心、肺的病变和宗气盛衰，以及肝胆、乳房的疾患。
　　望胸胁包括望外形、动态两方面。外形方面，如胸扁平、肩下垂，可见于消瘦者，或肺肾阴虚、气阴两虚者。桶状胸，多为久病咳喘、肺肾气虚者。鸡胸，多见于小儿佝偻病。胸廓两侧不对称，一侧塌陷者，可见于肺痿、肺部手术后者；一侧高起膨隆，胁间变宽或外凸者，可见于悬饮、气胸病人。肋如串珠或肋橼外翻者，多为软骨病。乳房肿溃，多为乳痈或腹部有病或妊娠；反之，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强多为胸部有病。吸气时间延长，吸气困难，可见于白喉、急喉风；呼气时间延长，呼气困难，可见于哮喘、尘肺等。呼吸急促，多为肺失肃降，可因肺热、痰浊阻肺所致；呼吸微弱，多为肺气虚、体质衰弱所致。
　　望腹部，剑突下至耻骨上的部位即腹部，包括脘腹、脐腹及小腹。望腹的外形和动态，以测知内在脏腑的病变和气血盛衰。如腹部膨胀、四肢消瘦者，多属鼓胀，一般与气滞、湿热、血瘀有关。若腹胀大、周身水肿，多属水肿。若腹部膨隆、青筋暴露，属于血鼓，与湿阻血瘀有关，“血吸虫病”也可见此症状，称为“虫鼓”。小儿腹大坚硬、面黄肌瘦、发稀作穗、嗜食泥土者，称为“疳积”，多与脾虚有关。腹部局部膨隆，多见于腹内有疳积的病人。脐部或腹股沟等部位有物隆起，多在直立或用力时发生者，多属疝气。腹部凹陷，仰卧时最明显，伴见形体消瘦者，在新病可因吐泻太过，津液损伤；久病多因脾虚，气血亏损；兼见皮肤粗糙如甲错者，为精气耗竭危症。
　　望腰背，要注意观察脊柱及腰背有无畸形及活动受限。如脊柱后突，背部突起者为龟背，多与肾气亏损、发育异常有关；久病重病而见“背曲肩随”者，多为脏腑精气虚衰之象。背部发生痈、疽者，称为发背或“搭背”，由火毒凝滞而成。背部反折，即背部向后弯曲，称“角弓反张”，可见于破伤风。腰部皮肤鲜红成片，作痒发热，有水疱累累成串，称为“缠腰火丹”或“蛇串疮”或“带状疱疹”，属心肝二经风火；水疱颜色黄白、破溃流水、疼痛者，属脾肺二经湿热。前者为干性，后者为湿性。腰部拘急，疼痛，活动受限，转侧不利，多因寒湿内侵，脉络瘀滞，或因跌仆闪挫。（待续）