牙槽骨质缺损 火器伤牙槽突缺损的牵张成骨治疗

　　[摘要]目的:探讨牵张成骨技术治疗火器伤牙槽突缺损的临床应用。方法:2例患者分别因火枪和炸药爆炸导致下颌骨牙槽突缺损,一期经清创处理,遗留严重牙槽突缺损,影响义齿修复,接受牵张成骨治疗,其中1例行垂直骨牵张,另1例接受水平骨牵张。结果:2例患者均顺利完成治疗,垂直骨牵张升高牙槽突约7mm,水平骨牵张牙槽突恢复长度约16mm,X线显示成骨良好。结论:牵张成骨技术可以有效地修复火器伤牙槽突缺损,并为最终重建咬合关系和实现功能性修复提供了基础,为火器伤的救治提供了一条新的修复方法,值得临床借鉴和推广。
　　[关键词]牵张成骨;火器伤;牙槽突缺损;修复
　　[中图分类号]R782.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1469-04
　　
　　Clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm
　　CHEN Shu-jun1,JI Ning2,HAN Xiao-xian1,NIU Xue-gang1,CHEN Yu-xuan1,LIN Xue-mei1,LIU Rui-feng1,WEI Xiao-zong1,LIU Yan-kun1
　　(1.Department of Stomatology,252nd Hospital of PLA,Baoding 071000,Hebei,China;2. Department of Infection and Quality control, 252nd Hospital of PLA)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical application of distraction osteogenesis techniques in alveolar defects wounded by firearm.MethodsSerious alveolar defects were remained in 2 patients wounded by firearm after first-stage debridement, causing increasing difficulty in denture.Distraction osteogenesis techniques were used for the solution with horizontal distraction in one case and vertical distraction in the other. Results The two patients were performed as planned. The amounts of distraction were 7mm in horizontal distraction, and 16mm in the vertical distraction. All the territories showed good new bone by X-ray examination. Conclusion Distraction osteogenesis was an effective method for the repair of alveolar defects wounded by firearm,which sets a foundation for further occlusal reconstruction and functional repair. This technique provides a new approach for the treatment of alveolar defects wounded by firearm and is good for popularize.
　　Key words:distraction osteogenesis;firearm wound;alveolar defects;repair
　　
　　由于外伤、肿瘤、牙周病等原因引起的牙槽骨高度严重不足往往给义齿修复带来困难,传统的植骨术和骨引导再生技术(guided bone generation,GBR)由于受到软组织量不足等问题,限制了其临床应用[1]。牵张成骨在颌面部骨缺损治疗上的应用为牙槽突缺损的治疗提供了新的手段。它通过某种牵张装置,使骨切开处的骨组织受到缓慢而稳定的牵引和张力,激活细胞的增殖与合成功能,促使组织的再生,从而达到增长和伸直骨骼的目的[2-3]。由于火器伤本身特点,其所造成的骨折往往是粉碎性的,针对牙槽突,这种骨折碎片常无法保留,从而造成严重的牙槽突缺损[4]。我科采用牵张成骨技术成功治疗2 例火器伤牙槽突缺损患者。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:共2例患者,均为女性,年龄分别为24岁和30岁,致伤原因为火枪伤和爆炸伤(见表1)。
　　1.2 病例介绍及治疗方法
　　1.2.1病例1:患者张某,主因头面部枪伤2h入院。患者系被他人用自制火枪击中面部,临床检查见面部肿胀明显,头面部可见多处弹道及软组织裂口,唇部多处裂伤,A3-B3、C1-C3、D1外伤性缺失,上下颌多处牙槽突碎裂,舌正中全层裂开,入院诊断:①头面部枪伤;②上下颌骨骨折;③头面部异物;④A3-B3、C1-C3、D1外伤性缺失。入院后因患者伤情严重,分两次清创,清除约56枚金属弹片及弹丸,另有部分金属异物为避免更大创伤未取出。2个月后,患者因下颌C3-D1牙槽嵴低平(如图1～2),再次入院接受牵张成骨治疗,手术于C3-D1部位做矩形截骨,设计10mm×22mm骨转移盘,钛钉固定牵张成骨器,加力端自颏部皮肤穿出(如图3),术后第8天开始加力,行垂直骨牵张,牵引速度1.05mm/天(分3次),牵引7天,结束骨牵张,患者出院,4个月后第3次入院,接受骨牵张器取出及种植体植入治疗,后期佩戴义齿修复。
　　1.2.2病例2:患者权某,主因头面部、躯干、四肢炸伤4h入院。患者系大量鞭炮引燃爆炸,致全身多处部位炸伤。临床检查见头面部、躯干、四肢约30% II°烧伤,下颌骨粉碎性骨折,多处软组织缺损,骨质外露。入院诊断:①全身多处炸伤;②下颌骨粉碎性骨折;③全身多处烧伤(30% II°);④右趾骨骨折。入院后口腔颌面外科和创伤骨科联合清创,术后患者全身多处伤口感染,并伴有高热,经再次切痂清创后好转,烧伤处植皮成活,颌面部伤口愈合,术后1年,患者因颌面部严重软组织畸形,C4部位下颌骨外露,并有瘘管形成,长期不愈,再次入院接受面部畸形整复、右侧下颌骨死骨摘除和下颌骨牵张成骨治疗(如图7)。手术矩形截除约18mm×12mm死骨,遗留骨缺损采用水平骨牵开进行修复。手术设计宽约15mm,包括C1C2在内的骨转移盘,加力端由颏部穿出,术后6天牙槽嵴顶粘膜因张力过大裂开,行生物膜覆盖,第8天开始加力,牵引速度1.05mm/天(分3次),第14天加力杆处软组织呈现轻度炎症表现,给予冲洗换药,牵引未停止,顺利完成骨牵张,治愈出院(如图8)。
　　
　　2结果
　　2.1病例1:患者7天完成骨牵张加力,骨转移盘移动约7mm,牙槽突高度与相邻正常牙槽骨高度相同,局部超出,位置稳定,无松动,表面粘膜颜色正常,无破溃,全口曲面断层片显示牵开区域为透光区。牵张完成时临床检查见骨牵张牙槽突形态良好(高度和宽度),粘膜正常,下颌骨三维重建显示牵张区为骨性硬组织充填,与周围骨组织无明显界限,取出骨牵张器时见牵张区域骨面平整,骨密度与周围正常牙槽骨相似,患者新生牙槽骨完全能够满足种植需要,共植入4枚种植体,均获得骨性结合,佩戴义齿后患者对外形和咀嚼功能非常满意(如图4～6)。
　　2.2病例2:患者19天完成骨牵张加力,未受伤口感染影响,骨转移盘移动约16mm,附带的C1C2向远中移动接近C6位置,牙槽突高度保留完好,与周围正常牙槽突高度相近,粘膜裂开感染经换药后愈合,曲面断层显示骨转移盘被牵引至指定位置,牵张完成时三维重建见牵张区域硬组织形成良好,取出骨牵张器时见牵张区域牙槽骨高度正常,舌侧新骨形成良好,颊侧稍差,牙槽骨宽度相对较邻近正常骨组织窄,患者因个人原因未接受进一步治疗,活动义齿修复,对外形和功能满意(如图9～10)。
　　
　　3讨论
　　牙槽突高度不足传统修复方法主要是自体骨移植,髂骨是最常用的选择,然而自体骨移植常会带来以下问题[5-6]:①另外开辟术区,导致术后畸形或功能障碍;②受区软组织量不足,牙槽突高度恢复有限;③移植骨吸收明显。骨引导再生术也主要应用于较小的缺损。因此,包括创伤、肿瘤、先天畸形以及失牙后的颌骨萎缩是口腔临床工作中经常要面临的挑战。牵引成骨的应用,改变了传统的外科治疗思路,为牙槽突缺损的治疗提供了另外一种选择[7]。传统方法存在的缺点正是牵张成骨的优点,一方面无需异位取骨,减少了取骨区出现问题的风险,另一方面在骨延长的同时,软组织也得到了延长,这一优点是独到的,其他方法所不能解决的。另外,不存在明显的骨吸收。
　　火器伤造成的颌面部骨折多数是粉碎性骨折,包括牙槽突骨折在内。与非火器伤牙槽突骨折相比较,火器伤牙槽突骨折骨缺损通常是不可避免的,另外严重的软组织损伤,导致清创愈合后明显的软组织瘢痕,传统方法修复困难,在这种条件下,牵张成骨似乎是最佳的修复方法。
　　火器伤常有严重的污染,特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片,可将尘土和细菌带入组织。穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道,可因这些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织,也可将细菌带入。所以,火器伤感染的机会较多[8-9]。在我们前期的犬下颌骨火器伤缺损牵张成骨修复实验中,初期失败率甚至达到了50%,因此为保证临床研究的成功率,2例患者我们均采用二期牵张成骨途径,但是火器伤的一期修复仍是临床所追求的目标之一。
　　传统植骨方法重建牙槽突高度一般不超过10mm,否则软组织难以覆盖[10]。另外也可以采用GBR技术,但GBR技术恢复牙槽突唇颊侧宽度比较满意,增加牙槽突高度一般不超过6mm[11]。在病例1的选择中,虽然牙槽突缺损高度仅有7mm,但由于火器伤严重的软组织瘢痕畸形,切开植骨后覆盖较为困难,GBR技术似乎也并非最佳选择,因此我们仍采用了牵张成骨方法恢复牙槽突高度。
　　牙槽突牵张成骨根据剩余骨量条件可以采用垂直和水平骨牵张两种方式。垂直骨牵张一般转移杆放置于下颌骨下缘,避免了面部明显部位瘢痕,更容易为患者所接受,操作相对简单。另外,由于正常牙槽骨高度有限,骨牵张距离短,治疗时间相应缩短,感染几率减小。病例1牵张加力仅进行了7天(7mm)即达到了正常牙槽骨高度。因此垂直向牙槽骨牵张在临床上采用最多。而有些病例垂直牵张并不能满足需要。在病例2,患者除牙槽突缺损外,患者伴有部分下颌骨体部骨缺失,采用垂直骨牵张方式无法制作骨转移盘,因此我们采用水平骨牵张的方式,在缺损的近中制作骨转移盘,向远中进行牵张,骨转移盘移动约16mm,同样完成了骨缺损的修复。表明水平骨牵张治疗牙槽骨缺损也是行之有效的。
　　牵张成骨也存在明显缺点,比如整体治疗时间相对较长,需二次手术取出牵张器,医疗费用相对增加等。另外感染也是牵张成骨治疗存在的不可忽视的问题,牵引器长时间暴露于口腔内有继发感染、骨不愈合、甚至骨坏死的可能[12]。本组病例中,病例2患者植入骨牵张器后口内因为严重的瘢痕存在,导致表面软组织张力过大,裂开发生感染,经换药愈合,其间骨牵张并未停止,牵张效果也基本满意。因此笔者认为,骨牵张过程中发生软组织感染并不代表治疗失败,只要保证通畅引流,加强换药,感染通常可以控制,不会延及骨转移盘,成骨效果仍然可以接受。
　　
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　　[收稿日期]2010-09-07 [修回日期]2010-10-08
　　编辑/何志斌