[乳房假体植入术后乳房下皱襞低的原因分析及处理] 眉弓假体植入术

　　[摘要]目的:分析乳房假体植入手术后下皱襞低的原因及处理方法。方法:回顾性分析2006年5月～2007年4月期间192例各种乳房假体植入手术患者，共有5例因术后出现单侧乳房下皱襞低，其中1例为乳癌术后再造，2例为单纯隆乳术，2例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后再次隆乳术患者，均施行乳房下皱襞重建手术修整。结果:所有患者术后恢复顺利，两侧乳房基本对称，随访3～6月，矫正效果稳定。结论:整形外科医师应当重视乳房整形手术中下皱襞的保护和重建。
　　[关键词]隆乳术；并发症；手术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-02
　　
　　Inferior mammary fold reconstruction in implant based augmentation mammoplasty
　　ZENG Ang, QIAO Qun, ZHANG Hai-lin, BAI Ming, WANG Yang, ZHU Lin, FANG Bai-rong
　　（Department of Plastic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100032, China）
　　
　　Abstract： Objective To investigate the cause of inferior mammary fold (IMF) descending after implant based augmentation mammoplasty and to present a simple IMF reconstructive method. MethodsA retrospective analysis was performed. From May 2006 to April 2007, a total number of 192 cases received implant based augmentation mammoplasty in our center, and 5 cases were found unilateral low positioned IMF post-operatively. The causes of low positioned IMF were categorized into three: the over-dissection in breast augmentation, the failure of preservation of IMF during oncological operation, the residual gel-like material in the prosthesis pocket after breast polyacrylamide hydrogel removing operations. All patient received IMF recreation procedures through areola incision.ResultsThe IMF reconstructions were successful in these 5 patients. After follow up for 3 to 6 months, these patients presented with stable aesthetical satisfactory outcomes.ConclusionThe plastic surgeons should pay more attention to IMF preservation in implant based breast plastic surgery. In case of conservative methods fails, an areola approach IMF reconstruction could be easily applied.
　　Key words: augmentation mammoplasty;complication;operation
　　
　　乳房下皱襞是决定女性乳房美学形态的最重要因素之一。在各种乳房假体植入性手术中，如隆乳术、乳房再造术等，乳房下皱襞已成为手术过程中重要的引导性标志。下皱襞不对称必将影响乳房的美学效果。乳房下皱襞高通常是由于假体腔穴剥离不充分所致，多在门诊局麻即可简单处理。而下皱襞低则多需重建乳房下皱襞，处理相对复杂。我们对2006年5月～2007年4月期间发生乳房假体植入术后下皱襞低的病例作出回顾性总结，分析其原因，并介绍其处理方法。
　　
　　1临床资料
　　
　　共192名患者接受各种乳房假体植入手术，其中5名（2.6%）患者因乳房假体植入术后单侧乳房下皱襞低而需再次手术。患者平均年龄32岁（26～36岁），既往手术原因及手术方式分别为：1例为乳癌术后延期假体植入再造术，2例为聚丙烯酰胺水凝胶取出术后二期隆乳术，2例为小乳症隆乳术。术前观察两侧乳房下皱襞平均差距为2.2cm（1.5～3.5cm）（图1）。
　　
　　
　　2手术方法
　　
　　患者取站立位时，以对侧乳房下皱襞为模板，于患侧乳房下部皮肤表面标记出对称的乳房下皱襞位置。手术取乳晕下半环切口，经乳腺浅筋膜层分离至乳腺下极，打开腺体、胸肌及包膜，将假体取出。将下皱襞标记线均分6点，分别垂直刺入7#针头，针尖进入假体腔穴内，抵胸壁层。注入少量美蓝，标记皮肤深层及对应胸壁位置（图2）。将此6点连接形成弧形的下皱襞。此线下方包膜组织予以去除，形成创面。下皱襞线上方包膜组织厚、硬者施行腺体后包膜去除术，胸壁侧包膜可予保留；如果包膜柔软、菲薄，可以更多保留。从腔穴内下皱襞线内侧开始，应用1-0丝线连续缝合2层，关闭整个下极腔穴。假体腔穴上极及侧方应适当打开包膜，扩大假体腔穴。假体植入后，尚需将患者体位调整为半坐位，并反复观察调整。至满意形态后，放置负压引流，关闭切口。
　　
　　3结果
　　
　　所有患者术后恢复顺利，无围手术期并发症发生。术后2日内拔除伤口引流。术后两侧乳房下皱襞差距均小于0.5cm。患者术后长期佩戴相应钢丝文胸固定。随访3～6月，观察矫形效果满意。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 乳房假体植入手术涉及面较广，包括隆乳术、部分乳房再造手术和乳房下垂矫正术。各种类型手术发生下乳房皱襞低的原因也不相同。就本组病例而言，隆乳术后发生此并发症者是由于技术操作不当，假体腔穴剥离过大所致。假体植入腺体后层次者较胸肌后者更难以矫正。早期乳房下皱襞处外加压可能有助于矫正。但发现时间晚、严重的不对称仍需要手术介入治疗。
　　4.2 应用假体或扩张器法乳癌再造术后出现下皱襞低的可能原因较多：肿瘤手术时对下皱襞破坏过多；扩张器剥离腔穴过大、扩张器重力性下坠等；但最重要的一个原因是整形外科医生对术中下皱襞的保护和重建认识不够。一旦发生术后出现下皱襞低的情况，必须手术修整才能补救。
　　4.3 聚丙烯酰胺取出术后再次隆乳的病例发生下皱襞低的原因则有别于前二者。在本组中有2例为此情况。其术中共同特点为：假体腔穴位于胸大肌后，下极越过下皱襞皱襞水平延伸入上腹部，假体周围仍有薄层水凝胶样物质，无明显包膜组织形成，但胸壁组织和皮下组织也无法贴附闭合。我们分析这些患者存在乳房下皱襞低的原因可能为：①胸肌后由于存在聚丙烯酰胺水凝胶，层次异常疏松，隆乳手术时很容易过分剥离腔穴；②注射隆乳后已形成位于上腹部的聚丙烯酰胺水凝胶腔穴，取出手术时也未能完全取尽，假体植入后很容易坠入此腔穴内。这些患者由于其低于下皱襞的假体腔穴内存在残留的注射物，组织根本无法贴附粘合，因此术后的加压固定治疗无效，必须手术矫正。
　　4.4 出于手术显露的要求，重建乳房下皱襞通常采用下皱襞或乳晕切口。前者多见于国外文献中，路径直接是其优点，较长的切口瘢痕亦是其不足。我们选择乳晕切口的理由为：位置相对隐蔽；暴露充分，尤其对于下皱襞内侧和外侧的缝合可方便操作，而此二处为下皱襞切口操作困难之处[1]。针对部分乳癌术后修整的患者，也可选择经原乳癌切口进入。
　　4.5 下皱襞的位置确定无疑对于下皱襞重建手术至关重要。下皱襞的位置确定其实需要明确两条曲线，即皮肤深面的下皱襞线和胸壁侧的下皱襞线。只有这两条曲线精确到位，其后的缝合才能产生满意的效果。Chun[2]等提出应用一条金属丝贯穿皮内的方法来引导缝合，其方法直接、意图明确，但操作略有不便。我们受到招风耳矫正术中针刺美蓝标记方法的提示，将其应用于下皱襞重建术中，可非常简便的在假体腔穴内标记出理想的缝合位点。实际上，复习文献可以发现这种方法也并非首创。Nava[3]、Bogetti[4]等在乳癌重建手术中也应用了这种简单有效的方法，国内亦有在隆乳术中应用类似技术[5]。
　　4.6 乳房下皱襞位置确定后，选择适当的缝合方法和材料也非常重要。间断缝合由于可能导致扇贝样畸形而非首选，连续缝合因为能形成平滑圆润的弧形外观而受到推崇[3]。也有提倡水平褥式缝合，但原理大致相同[2]。连续缝合的缺点在于如果需要再调整，则较为费时费力；且如果其中任何一针缝合不确实，将影响整个下皱襞的显现效果。缝合深度皮下为浅筋膜即可，也有学者提出缝合到真皮下，可以形成更明显下皱襞[4]；胸壁侧为肌筋膜层或肋骨骨膜。缝合材料可应用丝线、可吸收线、尼龙线等。普通可吸收线由于吸收期短，可能导致不确实的效果，临床上单纯应用者少。不可吸收线或PDS II缝线理论上更加可靠。在不可吸收线中，由于尼龙线质地较硬，线结较多，如果和假体面直接接触，长期可能导致假体硅酮外壳磨损破裂，也应避免应用。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Massiha H. Reconstruction of the submammary crease for correction of postoperative deformities in aesthetic and reconstructive breast surgery[J]. Ann Plast Surg, 2001, 46(3):275-278.
　　[2]Chun YS, Pribaz JJ. A simple guide to inframammary-fold reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2005, 55(1):8-11.
　　[3]Nava M, Quattrone P, Riggio E. Focus on the breast fascial system: a new approach for inframammary fold reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 1998, 102(4):1034-1045.
　　[4]Bogetti P, Cravero L, Spagnoli G, et al. Aesthetic role of the surgically rebuilt inframammary fold for implant-based breast reconstruction after mastectomy[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007, 60(11):1225-1232.
　　[5]刘荣清,余志宏,张秀平,等. 隆乳术后乳房形态不佳的处理[J]. 中国美容医学, 2005,14(3):292-293.
　　
　　[收稿日期]2008-01-02[修回日期]2008-04-01
　　编辑/张惠娟