注册会计师拟任会计师事务所合伙人资格审核表

　注册会计师拟任会计师事务所合伙人资格审核表 姓名

　性别

　年龄

　身份证号

　CPA 证书号

　CPA 批准文号

　批准时间

　职务

　 职称

　是否缴纳社保

　是否退休

　人事档案存放单位

　本人联系电话

　申请人在该所工作经历 起止年月 工作岗位 是否为合伙人（股东）

　 之前 3 个年度内受到的行政处罚情况 1.__________年_____月，受到_______________部门的__________________行政处罚； 2.__________年_____月，受到_______________部门的__________________行政处罚； 3.__________年_____月，受到_______________部门的__________________行政处罚。

　本 人 声 明 1.本人申请参与组建会计师事务所或新增为会计师事务所的合伙人或股东； 2.本人符合《XX 省出具注册会计师拟任会计师事务所合伙人（股东）资格证明办法》规定的担任会计师事务所合伙人（股东）的条件； 3.本人保证上述填报内容及所附证明材料真实、完整、准确，否则本人愿接受 XX省注协《XX 省出具注册会计师拟任会计师事务所合伙人（股东）资格证明办法》规定的处罚。

　本人签字盖注师章：日期：年月日 事务所 申请人以上填报内容属实，同意申请人意见。

　意见 其他意见：

　主任会计师签字并盖注师章：事务所公章日期：年月日

　省（市）注协意见 市注协意见：

　负责人签字：

　市注协公章、日期：

　省注协意见：

　负责人签字：

　省注协公章、日期：

　注：①工作简历中的起止年月应为 XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 XX 月，最后的时间段中不应出现“至今”、“现在”、“现今”等字眼；②申请人转出所为分所的，应由分所和总所同时签署意见；③本表一面打印不下时，应正反面打印；④申请人 5 年内在两个以上事务所执业时，每个事务所均应分别填写本表格；⑤“是否退休”栏填写：“是”或“否”；⑥本表一式 4 份，省财政厅、省市注协和申请人各 1 份。