[微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗120例输尿管上段结石的临床分析] 钬激光碎石原理

　　[摘要] 目的 研究微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法 通过分析我院采用钬激光微创经皮肾取石的120例输尿管上段结石的临床资料，包括患者结石数目、取石时间、术后并发症等，评估其临床疗效及应用价值。结果 本组患者120例均一次穿刺成功，Ⅰ期手术成功118例，2例Ⅱ期手术成功，随访2-10个月后结石残留清除率为100％。结论 微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石临床疗效好，结石清除率高，值得临床推广和应用。
　　[关键词] 经皮肾镜； 钬激光碎石术； 输尿管上段结石
　　[中图分类号] R693+.4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-262-01
　　
　　输尿管上段结石是泌尿外科常见的疾病，一般采用传统的体外冲击波碎石(ESWL)的治疗方法，但是疗效多不理想，尤其是对输尿管上段结石的治疗[1]。近年来我科运用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗结石取得很好疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 选择我院于2009年6月至2011年6月就诊住院治疗输尿管上段结石患者120例为对象。其中男72例，女48例，年龄25-68岁，平均45.8岁。包括单发结石30例，多发结石48例，鹿角形结石32例，完全铸型结石10例。病程1-5年，平均.4.2年。X线片显示结石位于第4腰椎上缘水平以上，所有患者均接受泌尿系B超检查和KUB加IVP检查，均伴有不同程度的肾积水。
　　1.2 手术方法 应用德国WolfF8.0/9.8硬性输尿管镜、液压灌注泵及国产科瑞达钬激光机，应用美国GE公司C臂X线为定位设备。采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，患者先取截石位，膀胱镜经尿道逆行向患侧输尿管插入输尿管导管(5F或6F)，并留置双腔气囊尿管。然后患者改为俯卧位，腹部下垫枕，使腰背成一平面，常规消毒铺单。经输尿管导管逆行注入复方泛影葡胺液(30％)，以显示肾盂肾盏。选择腋后线和肩胛下角线之间、11肋间或12肋下区域为进针点，18G肾穿刺针在C臂X线透视下向中盏穿刺，进入中盏或肾盂后，拔出针芯，有尿液流出证实穿刺成功。经穿刺针置入斑马导丝，从8F筋膜扩张器开始，以2F的增幅递增，逐级扩张至16-18F。推入peel―away塑料薄鞘，建立经皮肾通道。WolfF8/9.8硬性输尿管镜经pee1.away鞘进入集合系统，通过肾盂输尿管移行部进入输尿管上段，发现结石后用钬激光(功率设置为0.8-1.2J/20-30Hz)击碎结石，将结石打为细沙状。一般不用取石钳钳取，而是采用液压灌注泵和输尿管导管注水冲洗的方法将结石冲出。碎石后全部患者常规放置双J管及肾造瘘管，术后2-4d拔除肾造瘘管,2-4周拔除双J管。
　　1.3 术后处理 术后常规应用广谱抗生素预防尿路感染，在碎石术后3-4d复查腹部尿路平片显示无结石残留，术后3-6d待手术创口部位出血完全停止后拔出肾造瘘管，术后7-9d拔出导尿管出院，输尿管内双J管一般在全部疗程结束后的20-30d根据患者的实际情况确定是否拔出。
　　1.4 统计学处理数据 采用SPSS13.0软件处理，计数资料采用t检验、计量资料采用x2检验。
　　2 结果 本组患者120例均一次穿刺成功，Ⅰ期手术成功118例，2例Ⅱ期手术成功。手术时间48-120min，平均70min，手术中出血40-100mL。手术5-9d后对患者行KPU检查，结石清除率为91.7％(110/120)，对未清除完的患者进行体外冲击波碎石术碎石或二期手术治疗。术后1个月复查KPU，结石清除率为100％。术后10例出现手术侧腰部疼痛，5-10d后症状明显减少，术后15d后均症状消失。对120例病例随访2-10个月，无复发病例，见表1。
　　表1手术人员手术基本情况表(X±s，n=120)
　　3 讨论 钬激光不仅具有切割息肉和肉芽组织，还具有汽化及凝血功能，对合并狭窄、息肉、肉芽等复杂的输尿管上段结石患者有独特的治疗优势。由于微创经皮肾镜钬激光碎石术创口小，手术时间短，避免了因手术时间以及开放手术导致的脏器暴露在空气中或内脏器官形成瘢痕等，而且操作过程不受输尿管的扭曲、结石下方息肉或者滋生的肉芽组织的包埋、远端输尿管狭窄等影响，具有结石一次性清除率高的优点，受到不少患者的青睐。本组运用MPCNL治疗输尿管上段结石的120例患者中，Ⅰ期手术成功118例，Ⅱ期成功2例。1个月检查碎石率为100％。本组120例输尿管上段结石中，34例输尿管镜下见息肉，呈粉红色或苍白色，16例为有蒂，18例为无蒂。在手术中要注意几下几点：①不能够环形灼烧息肉或者肉芽组织；②如果息肉或肉芽组织灼烧后的碎片过大可以选择用鳄嘴钳钳出。本组34例有息肉或肉芽的患者均通过一次切割或烧灼炎性息肉和肉芽组织成功碎石。MPCNL可能伴随着严重的并发症，其中包括手术过程中的严重大出血、术后延迟出血或持续出血、创口延迟愈合、周围脏器的损伤，以及术后部分患者会出现发热症状等[2]。对于大出血患者应立即停止手术，进行止血和输血抢救，待其止血结束修养一段时间后进行二期手术。对于术后延迟性出血要及时发现并及时输血等保守治疗[3]。对于发热患者用广谱抗生素进行保守治疗，在本组中有30％患者出现发热症状(体温高于38℃)，手术后2d内均自动消失。由于肾脏血供丰富且手术区域脏器相对集中，所以穿刺点应选择在肾脏后部的“无血管区”，以保证手术过程中出血较少且不伤害到其他脏器[4]。手术过程切勿夹取肾及其周围组织，以免造成出血。如果大量出血，应马上停止手术进行止血。如果不能止血，则考虑肾脏血管是否栓塞。本文认为MPCNL可在B超引导下清楚看清手术中的针芯方向、结石部位的整体情况及马尾导丝置入肾脏的深度。穿刺时尤其要注意进针的深度、角度，使皮肤最接近肾盏。使用扩张管要求每次扩张的深度不能超过穿刺定位的深度，以避免穿破肾盂和损伤靠近肾门的动、静脉，造成严重的并发症。
　　参考文献
　　[1] 李逊,雷鸣,袁坚等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(7):388．
　　[2] Guohua Z,Wen Z,Xun L,et a1.The influence of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on renal pelvic pressure in vivo[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech,2007,17(4):307-310．
　　[3] Shao Y,Shen ZJ,Zhuo J,et a1.The influence of ureteral stent on renal Pelvic pressure in vivo[J].Urol Res,2009,37(4):221-225．
　　[4] 陈士洲,邓大溢,林长丰等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石196例报告[J].局解手术学杂志,2010,19(1):22．