血管畸形是血管瘤吗【皮肤血管瘤和血管畸形的鉴别和分类治疗】

　　Identification and separated treatment of thedermatic hemangioma and vascular alformation
　　安彩霞 综述，普雄明 审校
　　
　　血管瘤是婴幼儿较常见的疾病，可发生在身体任何部位，较多见于皮肤和皮下组织，也可发生于肌肉、骨骼、内脏等部位。按传统的形态学分类可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤、混合血管瘤等。20世纪80年代Mulliken 等[1]根据血管病变组织发生的不同提出了生物学分类方法，将“血管瘤”分为血管瘤和血管畸形两大类：即具有血管内皮细胞增殖及新生血管形成的特点，有肿瘤生长倾向的为血管瘤；具有血管扩张，以血液动力学改变为特点的是血管畸形。这种分类方法对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及判断预后有着更实际的临床指导作用。如果能正确判断血管病变的本质，并根据其类型及分期，给予正确的治疗措施，大部分是可以得到有效治疗的。现就皮肤血管瘤和血管畸形的诊断和分类治疗综述如下。
　　
　　1血管瘤和血管畸形的鉴别
　　由于80%的血管瘤具有自我消退的特点[2]，而且血管瘤和血管畸形在治疗及预后方面均有一定差异，因此有必要首先进行鉴别诊断，皮肤血管瘤和血管畸形位置表浅，大部分可通过临床表现进行鉴别，必要时也可通过病理、细胞因子的测定进行鉴别。
　　1.1临床表现：婴幼儿血管瘤多在出生后1周～1个月内出现，经过一个快速增长期，于1～1.5岁进入稳定期，随后多数会伴有退化改变；临床表现常为较致密的团块，加压不缩小或缩小不明显；皮肤温度正常或略高；瘤体表面或周围无浅静脉扩张；瘤体无动脉搏动；瘤体造影呈类圆形，回流静脉纤细或不显示；部分病例口服泼尼松有效。血管畸形或混合性病变多数在出生时即存在；血管病变呈缓慢持续增大；皮肤温度常明显增高，少数也可正常；瘤体加压缩小明显，减压充盈；体位试验多为阳性；瘤体表面或周围皮肤常见多条充盈扩张的浅静脉；动静脉畸形时，瘤区可扪及动脉搏动；瘤体造影显示不规则染色，回流静脉明显增粗；口服泼尼松无效。
　　1.2病理组织特点：血管瘤增生期可见明显增生的血管内皮细胞，并形成团状及血管腔样结构，呈小叶状，可见幼稚的胚胎性内皮细胞，核分裂可见；消退期的内皮细胞增殖活性减弱，细胞减少，管腔多明显，小叶内脂肪及纤维组织增生逐渐取代瘤组织。血管畸形的病变是由异常增生的毛细血管、小动脉、小静脉任意组合形成，管腔内多被覆单层扁平内皮细胞，基底膜为单层，血管壁结构清晰，不论其病程长短，未见管腔萎缩、闭合等退化改变。
　　1.3细胞因子：血管瘤和血管畸形细胞因子方面的区别，是当今国内外研究的热点。经研究发现血管内皮生长因子、促血管生成因子、碱性成纤维细胞生长因子在血管瘤增生期均呈高水平表达，而在血管畸形和血管瘤消退期呈正常水平表达[3-5]。雌二醇在血管瘤儿童中的血清水平远远高于正常儿童[6]。这些细胞因子的表达不同也为今后的诊断和治疗提供了线索。
　　
　　2血管瘤和血管畸形的治疗
　　2.1 血管瘤的治疗
　　2.1.1 激素治疗：糖皮质激素（glucocorticoidGC）为脂溶性类固醇激素，其药理作用可通过多种途径干预血管瘤的生长，成为目前公认的治疗血管瘤的首选药物，并成为难治性、危险性大面积婴幼儿血管瘤的首选治疗方法。多项研究表明激素对增生期血管瘤有较好疗效，而对于消退期血管瘤和血管畸形效果不佳[7]。GC治疗血管瘤，包括全身口服治疗及局部注射疗法，口服GC的剂量、疗程目前国际尚无统一标准。Mulliken[8]主张用泼尼松治疗小儿血管瘤时可按2～3mg/kg・天给药，连续2周，如果瘤体有反应(生长减慢、瘤体颜色变浅、瘤体变软等)，则在其后2～4周逐渐减少激素用量至维持量，小儿满1岁前停药。赵平萍[9]报道186例婴幼儿各部位、各类型血管瘤给予强的松口服治疗，用量4mg/kg，隔日早晨顿服，共8周，其后每周减量1/2，直至剂量5mg为止，1个疗程10～11周，如需第二、三疗程，其间隔为4～6周，其中最多者为4疗程，结果79%有效，治疗开始的年龄越小效果越好。由于全身用药的剂量大、疗程长、副作用多，应严格掌握适应症。对常见的小面积、局限性的血管瘤，可采用局部瘤体内注射激素的方式进行治疗，简便易行，必要时可反复治疗直至肿瘤消退，但应注意其出现并发症的可能性有时比口服用药更明显。
　　2.1.2激光治疗：随着激光技术的不断革新，应用各种激光治疗血管瘤已较为普及，用于治疗皮肤血管瘤的激光有532nm倍频Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石)激光、脉冲染料激光、1064nm Nd:YAG激光以及光动力疗法等。近年来脉冲染料激光经过不断改进，治疗的波长和脉宽都有所增加，既保持了对血管的特异性损伤，又具有良好的穿透力，使其对较深部位的血管瘤同样能发挥作用，同时较长的脉宽能缓和热凝固各种管径的血管，减少不良反应的发生[10]；532 nm的Nd:YAG激光穿透力较差，对较深部位的血管疗效差，它更加适用于表浅的血管性损害，如面部的毛细血管扩张、蜘蛛痣等[11]；1064 nm Nd:YAG激光的波长不在氧合血红蛋白的吸收峰附近，但其穿透深度可达8m左右，因而能对较深部位的血管瘤发挥治疗作用。Groot等[12]用高能量长脉冲的Nd:YAG激光治疗各种类型的深部血管性损害，结果显示：经过一次治疗19%的患者皮损完全清除，80%的患者皮损消退50%以上，术后不良反应轻微而且短暂。
　　2.1.3平阳霉素注射治疗：平阳霉素的有效成分为博莱霉素A5，是一种抗肿瘤抗生素，能与 DNA结合，使 DNA单链断裂，抑制 DNA的合成。平阳霉素注入血管瘤后可以抑制血管内皮增生，血管内皮细胞萎缩破碎，血小板粘着，微血栓形成，促使血管瘤消退。与传统注射鱼肝油酸钠、无水乙醇等硬化剂疗法相比，术后疼痛、肿胀及局部坏死等并发症较少，其疗效已得到国内外普遍认可。寿柏泉等[13]应用平阳霉素治疗各型血管瘤450例，经6个月～6年随访，治愈和基本治愈率为86.89%，好转12%，总有效率为98.89%，海绵状、草莓状和混合性血管瘤的治愈和基本治愈率分别为91.04%、86.05%、78.01%，而葡萄酒色斑的基本治愈率只有14.29%。
　　2.1.4手术治疗：原则上对于局限或比较局限的血管瘤，手术切除是可靠而且安全、并有机会得到根治的有效治疗方法，对于冷冻、激光治疗后及血管瘤消退后遗留的瘢痕也可进行手术修复。手术的原则是尽可能全部切除病变，以防复发，对于范围较大的血管瘤，可于术前进行血管造影以明确手术范围，而对于稳定或消退期血管瘤及手术后对容貌及生理功能有较大影响的则应采取慎重态度。
　　2.1.5 干扰素治疗：1989年由White首先报道，主要适用于对激素治疗不敏感的重症血管瘤的治疗，作用机理有抗病毒、抗细胞增殖、抑制血管生成以及调节机体免疫应答等作用。由于也有较为严重的副作用，且临床应用的病例数较少，需要进一步研究观察。
　　2.2血管畸形的治疗：血管畸形可根据血管种类的不同分为毛细血管畸形、静脉畸形、动静脉畸形，根据其不同的类型选择不同的治疗方法，多采用联合治疗。
　　2.2.1毛细血管畸形的治疗：毛细血管畸形即传统分类中的葡萄酒色斑，位置表浅，多位于表皮真皮之间。自1985年出现以脉冲染料激光为代表的选择性光热作用治疗方法以来，选择性治疗葡萄酒色斑成为现实，但其缺点是治疗次数多、费用昂贵、治疗区色泽不均匀。经大量实验研究证明，光动力疗法治疗鲜红斑痣具有选择性高、疗效好、安全可靠等特点[14]，其机制是利用产生的光化学反应产物(单态氧、自由基等)，导致血管内皮细胞损伤，管壁破坏机化后造成毛细血管闭锁，此法具有破坏病灶血管，但不损伤表面皮肤的特点。王开等[15]应用光动力疗法治疗鲜红斑痣患者238例，有效率达100%，其中达Ⅰ级疗效即完全治愈者26例，占8.8%，取得明显疗效者(包括Ⅱ级、Ⅲ级)250例，占84.5%。
　　2.2.2静脉畸形：大部分的海绵状血管瘤属于此型，采用单一疗法往往治疗效果欠佳，现倾向于多种方法联合应用。例如对于范围较大的血管瘤，可于术前行瘤腔内注射硬化剂或平阳霉素，使瘤体缩小后再行手术，这样不仅可缩小手术范围，减少术中出血，且易于根治，防止复发。近几年利用激光的选择性凝固破坏作用[16]，手术联合激光的治疗方法也在临床中广泛采用，先通过外科手术翻瓣显露血管瘤瘤体，然后应用Nd：YAG激光照射的方法治疗弥漫性静脉畸形，具有出血少、疗效确切、术后基本不出现功能障碍等特点。黄新天[17]等用手术联合Nd:YAG激光治疗弥漫性海绵状血管瘤87例，随访1～63个月，经临床及影像学检查评估，疗效达显效者71例(81.6%)，有效者16例(18.4%)，总有效率为100%。
　　2.2.3动静脉畸形：动静脉畸形即过去所称的蔓状血管瘤或动静脉瘘，是一种高流速的血管畸形，大多数病变弥漫、部位较深或累及重要组织器官，手术无法完整切除且术中无法控制出血，治疗困难。传统的、经典的控制失血方法是结扎主要滋养动脉及其分支，可结果反而促使建立更多的侧枝循环，血管畸形发展更快。近年来，经皮穿刺经导管腔内选择性动脉栓塞术成为动静脉畸形手术的首选辅助止血方法。张志愿等[18]分别对施行颈外动脉结扎术和动脉栓塞术的两组患者术中输血量进行了比较，后一种术式较前一种平均输血量减少60%，差异有显著性(P