漫谈中医的辨证(十)|漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　(二)辨肺病证候 肺主气,肺气的运行特点是宣发和肃降,肺气的宣降能维持肺司呼吸和通调水道的功能。肺开窍于鼻,又通于喉,它们的功能活动,也有赖于肺气的宣降正常。肺的病变,主要是宣降失司、通调失常、气机升降出入失常,在临床大多反映为肺系的症状,如咳嗽、气喘、咯痰、咯血、胸痛、咽喉痒痛、声音变化、鼻塞流涕或水肿等。肺能宣散卫气,滋润皮毛以卫外;肺气肃降可以助心行血。故肺的病变,可致卫气失宣,肌肤卫外功能减退,多有自汗,易于感冒,或皮肤干槁等;肺气不降,心气虚弱,血脉不利,可见有心悸、唇紫等症状。
　　肺病的证候有虚实两类。虚证有气虚、阴虚之分,气虚多为久病亏耗,或被其他脏之病所累及;阴虚多因阴津不足,肺失濡养所致。实证则多因风寒、风热、燥邪等外邪犯肺,或寒、热、痰、饮、瘀等病邪阻肺所致。
　　1.肺气虚证咳嗽无力,声音低怯,气短喘促,动辄明显,咯痰清稀,易疲乏,多自汗,恶风寒,易感冒,面色苍白,舌淡苔白,脉象虚弱。其特点是在气虚证的基础上见有咳喘。
　　肺气虚证多因久咳久喘耗伤肺气,或脾虚化生不足,肺失充养所致。临床较常见于西医之肺气肿、慢性支气管炎等病。
　　2.肺阴虚证咳呛无痰,或痰少黏稠,不易咯吐,或咳痰带血,口干咽燥,声音嘶哑,甚则午后潮热、颧红、手足心热,夜有盗汗,舌红苔少,脉象细数。形体大多消瘦。
　　肺阴虚证的特点,是在咳痰艰咯,声音嘶哑等肺系症状的基础上,伴有阴虚内热的共有症状,如潮热盗汗,五心烦热等。这种证候的形成,多因久咳痨伤,或燥热耗伤肺津等所致。可见于肺结核、慢性支气管等疾病。
　　3.气阴两虚证既表现有喘促气短等肺气虚的症状,又见有咳嗽痰少、质黏、烦热口干、舌红少津、脉细数等肺阴虚症状。
　　4.风寒束肺证主要表现为咳嗽喉痒,痰少色白质稀,微寒无汗,头痛身痛,鼻塞清涕,苔薄白,脉浮。
　　本证由外感风寒,肺卫失宣所致,其证候特点是咳痰稀白,兼见风寒表证的症状。可见急性支气管炎、感冒、流感等病。
　　5.风热犯肺证主要表现为咳嗽、气促,痰少而黄,咽痛口渴,鼻塞浊涕,微恶风寒,发热,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
　　本病因外感温热之邪,或感受风寒入里化热所致。辨证的主要特点是咳嗽痰黏、咽痒或痛等症状,伴有风热表证的表现。可见于支气管炎、流感等病。
　　6.燥邪犯肺证主要表现为干咳无痰,或痰少而黏,不易咯出,甚则胸痛,痰中夹血丝,鼻干咽燥,甚则鼻衄,也有咳唾白沫的,苔薄而干;或有轻微发热恶风,无汗或少汗,脉细数或浮。
　　本证多因秋令干燥,或夹风邪犯肺所致。《内经》说:“燥胜则干”,故咳嗽伴有干燥少津之象。初秋多为温燥,故有汗出;秋末多为凉燥,故而无汗。胸痛多因咳甚损伤血络所致。由于燥能伤津,故风燥伤肺与肺阴虚证均有干咳,痰黏少的表现,但前者病程短,属于外感范围,且燥象突出;后者病程长,属于内伤久病,虚热的症状突出,燥象不甚。
　　7. 肺热壅盛 主要表现为发热,咳喘息粗,甚至鼻翼煽动,胸痛,或有咽喉红肿疼痛,溲黄便秘,舌红苔黄,脉洪数。
　　本证可因风热犯肺,或风寒入里化热,蕴结于里所形成。若肺热煎炼津液成痰;或平素即有痰浊内郁,痰热互结,壅阻于肺者,则还可伴见痰多黄稠,或如脓血腥臭之痰,而渐成肺痈之症。本证可见于西医之肺脓疡、支气管炎、大叶肺炎等疾病的过程中。
　　8.痰湿与痰饮阻肺证 痰湿阻肺与痰饮(又称寒痰)停肺,在临床表现上的共同之处是,咳嗽,痰多易咯,色白,胸满闷。但前者之痰稠而黏,后者之痰稀质薄,如泡沫样,喉中痰鸣,常有怕冷、四肢不温等症状;前者舌苔白腻,脉濡滑,后者苔白滑,脉沉弦。
　　痰湿与痰饮的证候大多病程较长,均与脾的运化功能失常有关,但前者侧重脾气虚,后者侧重脾阳虚,二者皆可以因外感寒邪所引发。痰湿阻肺证,多见于慢性支气管炎的慢性咳嗽病程中,寒痰(饮)阻肺证,则多见于慢性支气管炎、肺气肿及哮喘性支气管炎等病。
　　9.肺失通调证 本证也可称为“风水相搏证”,是指外感风邪,肺失宣降,通调失职,水道不利,风水相搏所形成的证候。其主要表现为浮肿,身半以上和头面部为重,皮肤光亮,来势迅速,小便短少或尿闭,腹部胀满,或伴有咳嗽气喘,或有恶寒无汗,苔薄白,脉浮紧。若外感风热者,则可见发热轻微怕冷,苔薄黄,咽喉肿痛,脉浮数。
　　本证多见于急性肾炎初起,或某些尿潴留的病证。
　　10.饮停胸胁证 本证主要表现为胸壁偏侧饱满膨隆,胸胁胀闷或疼痛,咳嗽、气喘息粗,咳嗽或身体转侧时可牵引胁痛,或有头晕目眩,舌苔白滑,脉沉弦等症。
　　本证即痰饮中的“悬饮”,以饮流胁下,咳唾胸痛为主要辨证依据。从其主要症状来看,与西医学的结核性渗出性胸膜炎颇相似。至于其他病因引起的胸膜炎,若其病理表现与此相同,也可以按悬饮类辨证。
　　肺病辨证举例
　　病例一,王某,男,45岁
　　因气候骤变,感受风寒,随即怕冷、发热、头痛。乍起喉痒咳嗽、痰多稀白,胸闷,稍有气急,舌淡红,苔薄白腻,脉浮紧。辨证为“风寒束肺”,治予疏风散寒,宣肺止咳之法,选用杏苏散方。药如:紫苏、荆芥各9克,光杏仁12克,象贝、前胡、桑叶各9克,桔梗、陈皮各6克,生甘草3克。
　　服一剂后,微微汗出,头痛恶寒消失,咳减轻。服二剂后,病愈。
　　病例二,李某,男,46岁
　　慢性咳嗽,遇冷则发,已20余年,日前因劳汗当风,而发热头痛,喉痒咳嗽,痰多质稀。今日又见喘促痰鸣,胸闷不舒,不能平卧,饮食减少,二便正常,舌质淡红,苔薄白腻而滑,脉浮而弦滑。根据病史分析,可知患者素有痰饮内停,因感风寒而被引动,阻遏肺气,以致宣降失常,发为哮喘。治疗应当疏散风寒,温化痰饮,选用小青龙汤方加减。处方:
　　麻黄、桂枝、五味子各4.5克,干姜、细辛、甘草各3克,白芍、陈皮各6克,半夏、光杏仁各9克。
　　上方服5剂,症状完全消失。
　　病例三,姜某,男,成人。
　　久咳不止,痰中带血,时有时无,食欲不振,气短乏力,脉沉细滑,舌尖红苔少。按本例久咳而痰中带血,舌红少苔,属于肺阴虚;气短无力,食欲不振,表明肺气也虚。故本证为肺之气阴两虚,而以阴虚为主,脉象沉细也可以为佐证。细而兼滑是为痰滞。治疗原则以养肺阴为主,兼益气化痰,处方如下:
　　北沙参、麦冬、百部、茯苓、白术各9克,五味子、桔梗、甘草各3克,海蛤壳15克(先煎),枇杷叶6克。
　　方中沙参、麦冬养肺阴;桔梗、百部、蛤壳、枇杷叶化痰止咳;白术、茯苓、甘草健脾益气,培土生金。服药7剂,诸症缓解。