丰臀手术的术式选择:新氧假体丰臀术

　　丰臀手术在南美洲及中美洲开展较多，通常采用的丰臀术式有自体真皮脂肪瓣转移术、假体丰臀术与自体脂肪注射丰臀术三种。目前丰臀手术在我国开展较少，本文针对臀部美学、相关解剖、术式选择与手术并发症综述如下。
　　
　　1臀部美学相关因素分析
　　臀部是人体的第二个较重要性特征，臀部结构不仅起到了一个坐垫作用[1]，更是人类区别于其他动物的一个特征。许多骨盆肌肉及下肢的变化是在人类直立行走后进化形成的，而臀大肌的发育在进化中变得最突出。Mengdieta[2]介绍了臀部的美学标准：包括三个方面，体积、形状及皮肤质量。骨骼结构决定了臀部形状，所以外形不易改变。他将臀细分为三个部分：臀上部、臀中部、臀下部，各个部分都要达到美学标准。臀上部分为外侧部及中央带，大部分脂肪分布于此，足够的丰满度会给人以翘圆的外观。臀中部分为中央带及外侧带。外侧带如果横向不丰满，将扭曲臀部外观。臀下部是最难整形的，要充分考虑到臀部皱纹，臀边界的皱褶，大腿外侧皮肤皱褶的特征。
　　
　　2臀部相关解剖
　　臀部的组织结构包括：皮肤、浅筋膜、深筋膜、臀部肌肉及三个肌筋膜室。臀部皮肤较厚,有丰富的皮脂腺及汗腺,以臀上部显著。臀部的浅筋膜为富有纤维的脂肪组织，在近髂嵴处较厚，中部较薄，臀下部特别厚。臀部的深筋膜附着于髂嵴，在臀大肌上缘分为两层包绕臀大肌。主要肌肉：臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌。臀大肌有广泛的起始，内侧缘以较宽的短腱自上而下起自髂骨臀后线及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶结节韧带和胸腰筋膜等处。主要神经血管：坐骨神经、臀上神经、 臀内侧神经、臀上动脉及臀下动脉。臀上血管神经穿出点自髂后上棘至股骨大转子作一连线，其上、中1/3交界点，为臀上血管神经出盆点。臀上动脉出梨状肌上孔分成深、浅两支，深支在臀中肌深面分支供养臀中肌、臀小肌等；浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出，在臀大肌深面分支入肌，主要供养中上部臀大肌，髂嵴后部及邻近的皮肤，并有分支与臀下动脉吻合。浅支动脉出梨状肌上孔处外径为3mm，伴行静脉1～2支，外径略粗于动脉。臀下动脉是髂内动脉前干末支之一，出梨状肌下孔后行向外下方，发出分支至臀大肌中下部。臀下动脉穿出点的表面投影在髂嵴与坐骨结节之间垂直连线的下1/3与中1/3交点处的内侧[3]。
　　
　　3丰臀手术的术式选择
　　3.1 假体丰臀术：世界第1例假体丰臀术是在1969年，bartles[4]首先应用乳房假体进行矫正臀下垂，手术取得了成功，开启了丰臀手术的开端。按照假体的置入层次又可分为皮下假体置入术，肌肉内置入术，肌肉下置入术。1994年，Gonzalez[5]报道了将杏仁形假体置入皮下的手术术式。皮下置入术由于层次较浅，可获得良好的外观，但出现并发症的几率较高。2006年， Gonzalez [6]报道了皮下置入假体可致臀部皮肤瘘及急性血肿。1984年，Robles[7]将假体置入到没有血管的臀大肌与臀中肌及梨状肌的肌间隙内。但是该层次空间有限，不能置入较大的假体，否则有伤及坐骨神经的危险[8]。2007年,badin[9]采用电视内窥镜技术进行臀大肌下置入假体的丰臀，该技术可以进行安全及精确的腔隙剥离，由于直视下操作，可以精确止血，避免了血肿的发生，并且可以根据置入假体的大小，扩大剥离腔隙。Vergara 和 Marcos[10]在1996年报道了进行臀大肌肌肉内置入假体的术式。2003年，Vergara[11]总结了15年来的臀大肌肌肉内假体置入术的经验。具体做法：在坐位和站立位两种状态下，标记假体的置入位置：最高点在髂嵴点，最低点在臀大肌反折处，假体的内侧缘距臀沟4cm。在臀沟处做6～7cm的切口，切口距肛门4cm，在未进入臀大肌时，剥离在皮下的3～4cm深度进行，进入臀大肌后在肌肉下2～3cm的层面剥离，使肌纤维能在上、前、后三个方向包裹假体，假体置入后，3-0和4-0的尼龙线逐层进行缝合。2004年，Gonzalez和Preto等[12]介绍了应用XYZ方法进行臀大肌肌肉内假体置入，应用此方法可以避免损伤神经血管。具体做法： X点的确定：患者于站立位时,标记臀沟的最上点,以该点为起点在臀沟处做梭形切口长约5～7cm（依置入假体大小而定），切开浅、深筋膜后可以看见臀大肌肌纤维，用食指触及骶骨后，在臀大肌处沿着肌纤维方向做6cm长的切口，食指进行钝性剥离，深度约为3cm，此深度基本在臀大肌厚度的一半位置，此位置点为X点，X点是我们剥离开始的位置。G线：连接髂后上棘至大转子后外侧的线而得到G线。Y、Z点均在G线上。Y是第二个点，用直剪从X点向G线方向剥离至臀大肌的外侧边界点，该边界点与G线的交点即为Y点。Z点是第三个点，以X点为轴，进行旋转剥离与G线的交点而得到。通过这三点，可以得到一个平面，该平面保证两侧剥离对称，并确定了剥离的安全平面。
　　3.2 自体真皮脂肪瓣丰臀：本术式适于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部体积较小的患者。Raposo-Amaral 等[13]报道了2例应用自体真皮脂肪瓣进行丰臀的报道。在臀区尾骨处做切口，按照臀区所需达到的大小要求，在腹部供区设计条形的真皮脂肪瓣。用管子或导引针将复合组织瓣转埋置于受区。Colwell[14]报道了胃减容手术致臀部皮肤松弛下垂，采用含有臀上动脉的皮下组织瓣进行矫正的病例。Cetrulo等[15]报道了6例腹部整形及丰臀手术同时完成的病例。具体方法：先行腹部手术，设计带有皮下脂肪的真皮脂肪瓣，将真皮脂肪瓣制成2cm宽的长条，并将其置于抗生素溶液中。臀部内侧切口，并于臀大肌表面置入特制器械―一根粗2cm,长30cm的管子,将真皮脂肪瓣置入管子内，通过管子的导向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受区。2006年,Raposo-Amaral等[16]报道了双侧腰臀部真皮脂肪瓣旋转丰臀的报道。具体方法：于患者站立位时，在尾骨上方4cm处开始，沿着髂骨的方向标记切口线（该线略低于髂前上棘），顺延至腹壁整形的切口线或其相应位置。通过提紧实验判断腰部皮肤的松弛程度而确定第二条线的位置，此两条线在臀部起始位置时近乎平行，第二条线在髂前上棘上方通过，与第一条线相交。先在下切口线处切开，剥离至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折叠位置，然后在标记的上切口线切开，剥离直至腰部的肌肉组织腱膜，使之成为梭形的中间为蒂的真皮脂肪瓣，将真皮脂肪瓣的两端缝合后旋转缝合至臀区。
　　3.3 自体脂肪注射丰臀：自体脂肪注射丰臀没有排斥情况的发生，并且可根据需要多次注射，直至满意为止，但注射的脂肪有一定的吸收率。注射层次包括皮下层和肌层，一般填充量单侧为300～400ml，但可根据患者的情况及需要填充量从175～800ml不等，超量注射预计体积的50%～100%[17-18]。对于髂腰部脂肪较多患者，吸脂丰臀不仅使臀部体积增大，而且髂腰部的体积变小更突显臀部外观。脂肪注射针选择内径为2.4mm的钝头针，选用10ml的注射器。但是Erdim[19]通过实验指出抽吸脂肪时用内径6mm的吸脂针要比较细的吸脂针的脂肪成活率高；用14g、16g、20g的注射针进行脂肪注射对脂肪的活力没有影响；吸脂针吸出的脂肪的最适贮存温度为4℃。Murillo [20]报道了在磁共振监视下行自体脂肪注射丰臀术。在躯干的前后用5mm口径的吸脂管吸出脂肪,将脂肪收集在无菌治疗袋内，臀部低位切口,将脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉层处,避免损伤坐骨神经。注射后助手堵住切口,术者用手将脂肪重新分布,使脂肪重新塑形，助手松开,医生揉挤手术区,至无渗出为止。术后1个月内,患者穿紧身衣。
　　Lewis[21]报道了脂肪移植后脂肪的变化情况。注射脂肪后前4个月,20%注射的脂肪消失了,4个月后,脂肪量没有变化。手术关键技术点:①用生理盐水冲洗脂肪,贮存时避免氧化；②用小于5mm口径的管注射；③注射于血液丰富的肌间隙。Linabacero[22]报道了长时间大剂量脂肪移植至臀部及腿部的效果观察，发现术后2个月,脂肪层厚度减少0.5～1.0cm,这种情况一直持续到6个月或1年后。术后10个月时，脂肪注射区直径减少0.5cm，但体积没有减少，并且可维持该直径6个月。这个发现说明，1.5个月时移植的脂肪已与周围组织融合，并能保持生命力。
　　4联合术式
　　报道较多的是自体脂肪移植术联合假体置入术的术式。不同的患者有不同的臀部外形及缺陷，单一术式往往难以矫正。假体置入术为了避免损伤坐骨神经，将假体大部分置入到臀部中上2/3,而导致臀下1/3的矫正不足，并且有些患者臀部某些部位存在凹坑，假体无法将这些凹坑或臀部四周撑起，而需要通过自体脂肪移植进行矫正[23]。Cardenas-camarena[24]给出了自体脂肪抽吸联合注射最理想受术者为臀部发育不足，但是臀部周围组织有较多的脂肪。
　　
　　5丰臀手术的并发症
　　5.1 假体丰臀的并发症：并发症为感染、挤压症、血肿、假体包膜挛缩、假体破裂、两侧不对称、坐骨神经损伤[25，9]。Alperovich等[26]报道了1例怀孕16周的妇女行假体丰臀术，因感染致术后形成了巨大脓肿。推测可能为孕妇免疫系统功能较差导致。可见，对一些体质较弱、免疫功能低下的患者不适于此种手术。
　　5.2 注射脂肪的并发症：较常见的有蜂窝组织炎、脓肿[27]、血肿、脂肪栓塞[14]，少见的并发症有坐骨神经损伤。Cardenas-Mejia[27]报道了一例因自体脂肪填充导致双侧坐骨神经损伤的病例，发生原因为脂肪注入层次过深所致。
　　5.3 自体真皮脂肪瓣手术并发症：栓塞，手术时间及术后恢复时间较长，真皮脂肪瓣移位[8]。
　　目前,国内丰臀手术的文章报道较少。随着人们审美观的提高，丰臀手术在国内将会逐渐成为常规手术。要想更好地开展此项手术，临床医师需要掌握扎实的解剖知识及熟练的操作技巧，掌握各个术式的利弊及适应症，力争使医生与患者都达到满意。
　　
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　　[收稿日期]2010-10-29[修回日期]2010-12-30
　　编辑/李阳利