皮瓣修薄视频 病变组织部分切除皮瓣修薄术治疗肢体中期淋巴水肿

　　[摘要]目的:研究和探索中期肢体淋巴水肿手术治疗的有效方法。方法:采用病变组织部分切除皮瓣修薄术治疗中期肢体淋巴水肿。结果:采用本术式治疗的50例患者中,有44例皮瓣成活较好,切口一期愈合,外形功能恢复比较理想;6例患肢皮瓣部分感染坏死、切口裂开,其中4例经切口清创换药,再次切除坏死皮肤创缘拉拢减张缝合后切口愈合,2例残余创面经换药植皮修复。所有患者术后患肢外形较术前明显变细,功能恢复良好。结论:对中期淋巴水肿患者,采用病变组织部分切除皮瓣修薄术是较好的治疗方法。
　　[关键词]淋巴水肿;皮瓣;病变组织切除
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0640-03
　　
　　Excision of the lesion with thinning of skin flap for treatment of mid-stage lymphedema
　　YU Ren-yi1,CHEN Cun-fu1,WANG Ke-hua1,CHEN Ming-rui1,ZHAO Dong-hong1,LIU Ben-li1,LU Kai-hua2
　　(1.Department of Plastic & Aesthetic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China;2.Institute of Plastic Surgery of Chinese PLA,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shandong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study and search for the effective methods of operative treatment on mid-stage extremity lymphedema.Methodspatients with mid-stage extremity lymphedema undertook surgical treatment by excision of the lesion with thinning of skin flap.ResultsIn 50 patients undertaking this operation,44 cases acquired fair well recovery of their extremity appearance and functions,with well survival of skin flap and primary healing incision.In 6 patients the skin flap infected and necrosed partially,leading to the disruption of the wound.In 4 cases of the 6 patients,the wound healed through debridement and change of dressing and secondary resection of the necrosed skin and relaxation suture.In the other 2 patients,the remnant wound healed through change of dressing and skin replanting.In all patients,the affected extremity appearance became significantly thinner after operation than that before operation,with well-recovered function.ConclusionThe excision of lesion with thinning of skin flap is a better treatment to those patients with mid-stage lymphedema.
　　Key words: lymphedema; flap;excision of the lesion
　　
　　2007年7月～2009年4月,我院采用病变组织部分切除皮瓣修薄术,为50例中期肢体淋巴水肿患者实施了手术,取得较好的效果。现总结报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组50例,男性28例,女性22例,年龄12～79岁,平均 42.6岁;其中右下肢24例,左下肢16例,双下肢7例,双上肢1例,右上肢2例。先天性17例,继发性33例,发病时间最长33年,最短2年。本组病例经淋巴管造影及核素扫描检查确诊。本组50例患者均采用病变组织切除皮瓣修薄术,其中有3例施行了2次手术,其他均做了1次手术。
　　
　　2手术方法
　　2.1 术前准备:对需要手术的患肢选用36℃～45℃温水浸浴,每次30min,一日二次,连续一周,浸浴后用弹力绷带加压,同时抬高患肢。肢体有感染或破溃者局部外科换药,必要时静滴抗生素3～5天,待局部情况好转后再行手术治疗。对肿胀严重者,术前放负压引流,治疗一周后肿胀明显减轻,皮肤变软松弛,择期手术。
　　2.2 手术方法:术前于患肢大腿和/或小腿内侧设计纵行切口(上肢采用尺侧纵行切口),以高锰酸钾溶液划线标记。手术在全麻、硬膜外麻醉下或肿胀麻醉下施行。术区皮下注射肿胀液(1000ml生理盐水+肾上腺素1mg)。按标记的切口线,逐层切开病变组织,达深筋膜。在此层次,向切口两侧钝、锐性分离,钳夹、断扎穿支血管,小出血电凝止血。分离范围达肢体周径的1/2。将皮瓣掀起,切除病变组织修薄皮瓣,止血,冲洗创面。皮瓣下放负压引流管1～2根,另戳孔引出,缝合固定。将皮瓣向中央拉拢,设计裁剪多余皮瓣,分两层缝合切口,加压包扎。术后常规抗生素静滴1周。10～14天后打开敷料,拆线。
　　
　　3结果
　　采用本术式治疗的50例患者中,有44例皮瓣成活较好,切口完全一期愈合,外形功能恢复比较理想;6例病人因患肢皮瓣部分感染坏死、切口裂开,其中4例经切口清创换药,再次切除坏死皮肤创缘拉拢减张缝合后切口愈合,2例残余创面经换药,再次植皮修复,创面愈合后外观差,但功能恢复较理想。随访5～15个月,50例患者中47例获得随访,患肢手术前、后周径变化较大,效果明显,患者均感满意。其中有3例于术后4～6个月,施行了第二次手术。手术效果好。
　　
　　4典型病例
　　4.1 病例1:林某,女,36岁。因外伤后右下肢肿胀进行性加重10年加重5年活动受限,于2008年11月18日入院。查体:右大腿最粗部位周径64�,左大腿同部位周径53�, 右小腿最粗部位周径64�,左小腿同部位周径40�。患肢皮肤极度肿胀,外观皮肤表面粗糙,质硬。诊断为:右下肢淋巴水肿。于2008年11月28日在硬膜外麻下行右小腿淋巴肿病变组织部分切除皮瓣修薄术,术后外形比较满意,患肢功能恢复好。随访13个月,效果十分满意。见图1。
　　4.2 病例2:孙某,女,36岁。因宫颈癌根治及盆腔放疗术后,左下肢进行性肿胀5年,行走困难2年,于2008年7月2日入院。查体:左大腿上段最粗部位周径113�,右大腿同层面健肢周径57�, 左小腿中段周径74�,右小腿同层面健肢周径42�。患肢皮肤外观呈象皮样改变,表面粗糙,质硬。左下肢行走困难。诊断为:继发性左下肢淋巴水肿。于2008年7月29日在全麻下行左下肢淋巴肿皮下增生组织切除皮瓣修薄术,术后外形比较满意,患肢功能恢复好。随访12个月,效果满意。见图2。
　　
　　5讨论
　　5.1 淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育障碍或继发性原因,致使淋巴液回流受阻所引起的肢体浅层软组织内体液积聚,继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态[1]。在淋巴水肿发病中,有10%属于先天性淋巴系统缺陷引起的原发性淋巴水肿,其余90%则属于继发性。本组50例病例中有17例属先天性淋巴水肿, 继发性33例。从性别上看, 男性多于女性。从发病肢体看,下肢(47例)多于上肢(3例),右下肢(24例)多于左下肢(16例)。
　　5.2 早期淋巴水肿患者,病变部位皮肤外观接近正常颜色,皮下组织松软,有一定的弹性,陈敏亮[2]等选用负压抽吸治疗,据报道近期效果尚好。对于晚期淋巴水肿的患者,由于肢体严重淋巴水肿,此时增生的组织内纤维组织增生,脂肪硬化,筋膜增厚,皮肤增厚,表皮角化,皮下组织增生,皮肤硬如橡皮,弹性极差。只能选用病变组织切除植皮[3-4],但术后患肢移植皮肤较硬,手感较差。对于中期淋巴水肿患者,因病变组织纤维化、脂肪增生、筋膜增厚,选用负压抽吸术已不能解决问题,而采用病变组织切除植皮,创伤又太大,且术后回植皮肤硬而粗糙,缺乏弹性。本组50例病人临床表现及术中所见,均符合中期(淋巴水肿Ⅱ、Ⅲ期)淋巴肿[1]。对于此期淋巴水肿的患者,虽然肢体淋巴水肿较重,皮下纤维组织增生,筋膜增厚,皮肤增厚,但皮下组织仍有一定弹性。笔者对本组病人选用病变组织部分切除皮瓣修薄术,术后不仅恢复了外形、改善了患肢的功能,而且术后患肢皮肤手感较好,基本解决了上述问题。
　　5.3 总结手术的主要经验
　　5.3.1 术前准备的改进:①术前采用患肢温水浸浴-弹力绷带加压-抬高患肢-抗感染消肿软化抗炎措施。局部情况好转后再行手术治疗;②对肿胀严重者,创立了患肢置管负压引流新方法,使患肢术前迅速变软松弛,显著降低了手术难度,有利于手术进行,提高了手术效果。
　　5.3.2 手术切口选择:第一次手术切口,大多选在肢体内侧,一是考虑到手术中采用平卧位便于操作,二是术后瘢痕相对隐蔽,从正面、后面、侧面观,切口瘢痕均不易被人注意。第二次手术,切口宜选在肢体的外侧,这样整个肢体手术完成后,仍可满足从正面、后面观切口瘢痕的隐蔽性。此外,考虑到某些肢体淋巴肿病变组织的偏心性生长,首次切口部位的设计,以尽可能多的去除病变组织为宜。
　　5.3.3 将肿胀麻醉技术成功地应用于该手术,大大减少了术中出血量,手术更加安全有效。术中出血是本手术的主要风险。针对可能发生的大出血,术中采取了以肿胀技术为主的止血措施,收到较好的止血效果。但需注意,小腿部穿支血管较粗大,数量多,必须逐一结扎或缝扎止血。
　　5.3.4 术中将皮瓣掀起,切除病变组织修薄皮瓣时边缘要内厚外薄,注意保护真皮下血管网,防止皮瓣发生血运障碍。将皮瓣向中央拉拢,裁剪多余皮瓣时,应避免切除过多,以免缝合张力过大,切口裂开。此外,分两层缝合切口,必要时减张缝合数针,有利于防止切口裂开。
　　5.3.5 淋巴水肿是由于淋巴系统回流不良引起,淋巴管在四肢的分布贯穿于真皮及皮下组织内,这些浅表的管道汇合于分布在深筋膜上的深部淋巴管道。而筋膜下淋巴系统负责汇集来自肌肉、筋膜、骨、关节、韧带及肌腱的淋巴液。这两个系统功能相互独立。淋巴水肿时,一般仅限于筋膜上系统的淋巴液回流障碍[5]。该手术设计,切除了几乎全部受累的皮下增生组织、深筋膜,去除了病灶。术后皮瓣的淋巴液可以直接通过深层淋巴系统回流。术后放负压引流管5～8天,弹力绷带加压包扎,有利于皮瓣与肌膜紧密贴合,防止淋巴漏及积液。
　　5.4 关于淋巴水肿的治疗,到目前为止尚无彻底根治的手术方法。对于中期淋巴水肿,笔者选用病变组织部分切除皮瓣修薄术,有效地控制延缓病情发展,不同程度地恢复改善了患肢的外形和功能。病变组织部分切除皮瓣修薄术,按手术计划设计,整个患肢手术分两次进行,第一次手术范围为患肢周径的1/2,第二次手术范围为患肢周径的另1/2,两次手术间隔时间在3个月以上。笔者所治疗的大多数病人,通过第一次手术,已达到自己较满意的效果。生活工作可以基本恢复正常,所以他们并不急于施行第二次手术,或宁愿尽量延迟施行第二次手术。本组50例病人中,仅有3例于术后4～6月按计划进行了第二次手术(但并非第一次手术复发或效果不满意)。
　　笔者治疗的50例患者中47例获得5～15个月随访,所有患者对治疗效果均感满意。因此笔者认为中期淋巴肿患者,选用该手术方式治疗,有较确切的近期疗效。但由于随访的方式主要是打电话、发手机信息、图片,来医院复诊者较少,另外随访的时间尚较短。因此远期治疗效果有待继续随访。但是用该手术方式治疗的患者,若术后复发,还有再次手术的机会。即使若干年以后,病情发展到晚期,不能施行该术式手术时,其还有机会施行病变组织切除植皮或皮肤回植术,术后仍然可取得较好的疗效。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王 炜. 整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1334-15 50.
　　[2]陈敏亮,柴家科,宋慧锋,等.负压抽吸治疗肢体淋巴水肿[J].中国美容医学,2006,15(1):32-33.
　　[3]陈存富,李江,于仁义,等.下肢淋巴水肿整复治疗的临床研究[J].实用医药杂志, 2008, 25(10): 1153-1155.
　　[4]于仁义,陈存富,李江,等.病变组织切除皮肤回植术治疗晚期下肢巴水肿[J].中国美容医学,2008,17(9):1279-1281.
　　[5]赵敏.现代整形外科治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:53-55.
　　
　　[收稿日期]2009-12-19 [修回日期]2010-03-29
　　编辑/张惠娟
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