全厚皮片移植术整复颌颈瘢痕挛缩畸形 颈颌套正确戴法

　　[摘要]目的：探讨提高颌颈部严重瘢痕挛缩畸形全厚皮片移植修复效果应注意的手术技巧。方法：对29例颌颈部烧伤后严重瘢痕挛缩畸形患者，根据颌颈部解剖特征行大张全厚皮移植修复。结果：29例病例中25例颌颈部皮片于术后12天拆线时完全成活，其余4例皮片绝大部分成活，只有小片表皮坏死，经2～3次换药后愈合。所有病例颌颈部轮廓均显著改善。结论：以大张全厚皮移植修复颈部严重瘢痕挛缩畸形时，遵循颌颈部解剖特征，能取得较好的手术效果。
　　[关键词]瘢痕；颈部；全厚皮片；解剖
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)02－0174－02
　　颌颈部瘢痕挛缩在临床上颇为常见，较重者可引起广泛颌-颈-胸粘连、呈开颌畸形，瘢痕松解后创面缺损大，少有合适的局部或游离皮瓣转移条件，而以全厚皮片移植修复不失为‘种较合适的手术方式，有术者认为游离皮片移植最能体现颈部美学效果。鉴于颈部转折弧度大，有明显隆起或凹陷的体表结构，活动范围大，吞咽、呼吸等生命活动不能完全遏止，因而要使此特殊部位大范围的跨区皮片能完全成活并体现颌颈部美学效果，必须深入剖析颌颈部的应用解剖并熟练此类手术的技巧。
　　
　　1 临床资料
　　
　　29例颌颈部严重瘢痕挛缩畸形患者，男性17例，女性12例；年龄最小3岁，最大18岁，平均年龄12岁；病程最短7个月，最长5年，平均4年；开水烫伤18例，火焰烧伤11例；初次接受手术25例，再次手术4例；参照颈部瘢痕的挛缩程度分类法，III度畸形15例，IV度14例。
　　
　　2治疗方法
　　
　　2．1手术方法：均在全麻下行颌颈部瘢痕松解全厚皮片移植修复术。患者仰卧，肩部垫高，头部充分后仰。沿下颌缘处或与胸骨相连处横行切开瘢痕，颈部两侧辅助切口成锯齿状，伤口深及瘢痕下的正常组织，充分松解、部分或全部切除瘢痕，将挛缩颈阔肌部分离断，加深颌颈角，使颈部充分复位，创面仔细止血。采用一整张全厚皮片移植，所植皮片在自然张力下缝合，于前庭沟等区附加缝线将皮片与创基固定，颈前中段用甲紫蓝作横行标记线后将皮片与基底间断缝合(留双长线)，填塞纱布分上、下两区打包、固定。
　　
　　2．2术后处理：术后流质或鼻饲饮食5～7天，维持颌颈部纱布包裹固定12天后拆包、拆线、换药。创面愈合后，常规配戴弹力颌颈套、配合功能锻炼6个月以上。
　　
　　3结果
　　
　　29例病例中，25例颌颈部皮片拆线时完全成活，其余4例皮片绝大部分成活，只有小片表皮坏死(面积2cm2～4cm2)，经2～3次换药后愈合，全部病例颌颈部轮廓改善效果均满意。
　　
　　4典型病例
　　
　　患者，男性，14岁，颌颈部火焰烧伤后瘢痕形成后5年，入院诊断：颈部瘢痕挛缩畸形(III度，见图1a、1b、1c)。在全麻下行颌颈部瘢痕松解全厚皮片移植修复术，行瘢痕松解、部分切除，颌颈角等体表结构成形。于左大腿内前侧剥取整张相应大小和形状的全厚皮片，移植于颌颈部创面，前庭沟区压凡士林纱布团、颌颈角处将皮片与基底间断缝合固定(见图1d)，颌颈部皮片分上、下两区打包加压，填塞纱布进一步固定。术后12天拆线、拆包，见颌颈部轮廓满意，皮片几乎完全成活(见图ld)。
　　
　　5讨论
　　
　　5．2颌颈部体表解剖特征及对颌颈部瘢痕挛缩松解成形术式的启迪。
　　5．2．1颌颈部体表解剖特征Ⅲ及美学探讨：颈上邻接颌，颌颈部自上而下呈一自然的曲弧面。下唇下方有一稍向后凹陷的前庭沟。下颌下缘、下颌角、上项线呈一两侧对称的轮廓线，与头部、颈部相连结，下颌下方的舌骨上区与舌骨下区形成明显向后凹的颌颈角。颈前区中央有喉结向前隆突，成年男性尤其突出。
　　从美学角度看，颈部的肤色、长短、粗细、曲线和位置是构成其形态美的重要因素。理想的颈部形态应该是细长适度，呈圆柱形状，颈前正中略呈纵向隆起，项部较平坦而无脂肪堆积，皮肤光滑无皱襞，颈部位置居中，左右对称。
　　5．2．2颌颈部严重瘢痕挛缩后体表正常解剖特征的丧失：III-IV度颈部瘢痕，下唇、颏、颈粘连，甚至与胸部粘连。一些病例颈两侧及周围广泛瘢痕，部分呈开颌畸形，下颌角消失，喉结发育不全或被瘢痕淹埋，有索状、片状瘢痕，颈缩短，不能充分后伸，胸椎则向后突呈驼背畸形，头部严重向侧偏斜。
　　5．2．3改善颌颈部严重瘢痕挛缩畸形所能选择的手术方式：III-IV度颈部瘢痕，由于瘢痕挛缩严重、面积广泛，瘢痕松解后创面缺损大，少有合适的局部皮瓣可供直接转移或扩张后转移。若用皮瓣，包括游离皮瓣，难以做到用皮瓣覆盖整个创面，需结合皮片移植，而皮片的固定与皮瓣血运观察、血管危象的处理往往相矛盾，皮瓣手术的风险、创伤、患者耐受力和皮瓣成活后的臃肿外观也是制约其手术方式的重要因素，因而在一些情况下需考虑用皮片移植修复。以中厚皮移植后皮片皱褶挛缩程度较全厚皮移植重。全厚皮移植后如皮片能100％成活，术后弹力加压、配戴合适的颈圈则可以很好地避免挛缩和皱褶，且能基本解决颌颈部外观和形态。
　　为了减少颈部横行和纵行瘢痕，本组病例尽量以整张全厚皮片移植。为使下唇颌颈部充分复位、曲线自然，对瘢痕松解、部分切除后颌颈角仍不明显者，术中所用手术技巧能成形颌颈角。在术中，于颌颈角处将颈阔肌连同其下方的脂肪结缔组织横行切除一条并显露舌骨以加深之，或从颌颈角之线横行切开，在颈下部向前方翻起一个包括颈阔肌和其下的脂肪结缔组织在内的组织瓣，将此瓣游离缘翻转向前，缝合固定在颏突的下方，从而加深了领颈角、增加了颏突的丰满程度。
　　5．3颌颈部结构配布特点及对皮片移植后外固定的启示
　　5．3．1颌颈部结构配布特点：颈部可视为连接头与躯干、躯干与四肢的桥梁，其上下颌骨借助颌关节与颈部相连，由头部下降入胸腔的消化管和呼吸道器官，如咽、食管、喉和食管等皆纵行于脊柱前方，其两侧为纵行排列的神经和大血管。颈椎、上肢的活动可带动颈部灵活运动，而发音、吞咽和呼吸等运动，使颈部各结构间的相对运动不可长久停歇。
　　5．3．2颌颈部大张全厚皮片移植后的固定：要使颌颈部大范围整张全厚皮片在移植后完全成活，皮片得到妥善固定是关键。鉴于颌颈部结构的分布特点，不能象对四肢那样行颌颈部常规环形加压包扎，否则会严重影响其基本生命活动。不过，颌颈部结构的基本生命活动的范围和幅度可受控制，本组病例大张全厚皮移植时，为保证皮片成活而不影响患者的基本生命活动，采取了相应的应对措施使皮片与皮下组织问贴附妥贴并无相对移位。手术时为使局部成角凹凸处皮片与创基贴附并成形，于前庭沟、颌颈角区各横行缝合数针，并用凡士林纱布将皮片固定于凹陷部。另可将皮片与创基在喉结上、下各固定一针，并于颈中段缝横行打包线，一则将皮片中段与创基问固定，二则将整个颈前区分成上、下两个区以便对皮片进行打包加压、固定，且能避免用环形加压压迫重要血管、神经和食管、气管。术后维持大量纱布填塞于颈周、腋窝至拆包、拆线后，必要时增加颈圈或石膏来限制颈椎和上肢的运动。此外，禁食或流汁饮食，辅以鼻饲营养或静脉营养以减少咀嚼、吞咽运动，避免皮片与基底问的相对移位，从而提高皮片全部成活的几率。
　　编辑／张惠娟
　　(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)