塔基亚原则 亚单位原则在单侧不完全性唇裂修复中的应用

　　[摘要]目的：探讨亚单位原则在单侧不完全性唇裂中应用的临床疗效。方法：根据鼻唇部亚单位结构形态和美学原则，对32例单侧不完全性唇裂患者通过恢复唇高、修复口轮匝肌、重建人中嵴、鼻槛及鼻畸形矫正等方法进行综合修复。 结果：随访6月～2年，患侧唇的高度、长度与健侧一致,患侧鼻底宽度适中且有较好的丰满度,鼻翼外脚形态自然,患侧人中嵴较明显,红唇部形态自然、丰满。结论：亚单位原则应用指导单侧不完全性唇裂患者进行综合修复,可获得较为完美的鼻唇形态。
　　[关键词]不完全性唇裂；亚单位；修复
　　[中图分类号]R782.2[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-03
　　
　　The application of subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip
　　XU Jing,ZHU Yong-yun,LI Guang-zao,ZHANG Li,GAO Song,GE Shu-xing,WANG Huai-gu,LI Xu-wen，XIONG Zhu-you
　　(Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital, Bengbu Medical College, Bengbu 233004,Anhui, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of using subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip.MethodsAccording to the subunit structure and aesthetic principle of nose and lip,32 patients with incomplete unilateral cleft lip were renewed lip height, repaired orbicular muscle of mouth,reconstructed philtrum、nasal floor and repair nasal deformity.Results Follow up 6 months to 2 years,the ideal operative effects were obtained in all cases. The height and width of cleft side were symmetric with non-cleft side. On cleft side, the width and abundance of basis nasal were proper, and the extra peduncle"s form of alae nasal looked like natural. The ridge of philtrum protruded and the red lip"s form was natural and abundant.ConclusionUsing subunit principalin repairing incomplete unilateral cleft lip, with deformities were repaired and reconstructed compositively, the satisfactory form of nose and lip could be achieved.
　　Key words：incomplete unilateral cleft lip; subunit principal;repair
　　
　　单侧不完全性唇裂包括单侧Ⅱ度裂、单侧Ⅰ度裂和单侧隐裂。单侧Ⅱ度裂包括整个红唇和一部分白唇的部分唇裂，裂隙虽然表面上没有到达鼻孔，但鼻孔底部的白唇却常有一条浅沟或隐约的瘢痕，表示该处有皮下裂。单侧Ⅱ度唇裂裂侧在鼻尖、鼻小柱、人中嵴以及鼻孔鼻翼与完全性唇裂相似,但又各有特点，一般畸形程度相对较轻[1]。就唇裂手术而言，目前修复的方法很多，尚没有哪一种术式能使唇、鼻畸形的治疗得到完美的治疗。唯有熟知多种方法，针对不完全性唇裂的特点灵活应用，才能获得较好的结果。2004年以来,我们在“微笑列车”手术中,应用亚单位结构原则修复单侧不完全性唇裂32例,效果满意,报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料：本组共32例,男21例,女11例,年龄最小6个月,最大12岁,平均(1.5±0.2)岁。左侧唇裂23例,右侧唇裂9例。其中Ⅰ°唇裂3例、Ⅱ°唇裂29例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1定点：与Millard"s方法相似，在人中切迹定点1,健侧唇峰定点2,健侧裂缘唇峰定点3,在患侧唇峰点通常按患侧红唇由厚转薄处定点,取此点为3"点，但这往往不是最佳点，我们要求这点应该是裂侧红唇高度与健侧唇峰处的红唇高度一致点。两侧鼻翼基底点分别为点4、5,仔细测量两侧的唇高和唇长，使两侧唇峰口角距之差在3 mm以内,防止术后两侧口角不对称。旋转切口从健侧裂缘唇峰点3延伸至健侧鼻小柱上唇皱褶,不宜超过健侧人中嵴。沿皮肤-黏膜缘连接点3、3",标出裂隙两侧口腔黏膜与唇红黏膜的交界线红线。6点、7点分别为在患侧鼻底定点,使6－7的距离等于健患两侧鼻底宽度之差，在鼻底定点8,使6－8的距离等于7－8（见图1）。
　　
　　1.2.2手术步骤：沿健侧唇旋转切口定点线切开皮肤及皮下组织,剪开口轮匝肌及口腔黏膜,由两侧唇峰（3、3"）到6、7、8点所形成的三角区域仅去除表面的皮肤，保留其下的口轮匝肌。健侧裂缘唇峰点3处的切口与唇缘的长轴垂直，解剖健侧唇口轮匝肌约3mm,使之形成游离的健侧唇口轮匝肌瓣。患侧裂缘在3"处解剖口轮匝肌，保留边缘部口轮匝肌,形成一个含口轮匝肌的唇红瓣。在红唇部,近唇珠部位按长庚法的红唇处理,在健侧裂缘唇峰点3处沿红线切开红唇全层,使切开的缺口刚好适合裂侧唇红唇瓣的插入[2]。下鼻翼软骨松解时，在患侧唇部向鼻前庭分离，将鼻翼前庭的皮肤剥开暴露软骨，再从其外侧将外覆盖的皮肤分开，松解梨状孔外缘的纤维连结，剪断鼻孔底部（6、7、8点所形成的三角区域）的口轮匝肌使下鼻翼软骨充分松解和移位。口轮匝肌重新修复，先将患侧唇峰确定（3和3"），使唇弓保持水平位置，将双侧鼻底的口轮匝肌重叠缝合，此时患侧鼻翼被拉向内侧,鼻孔的横向外的畸形被部分纠正,同时鼻底部被抬高,与健侧在相同水平形成鼻槛;在上唇将患侧口轮匝肌缝的比健侧唇的肌肉稍高，以重建患侧的人中嵴。C瓣肌肉一般向外侧旋转与鼻底的口轮匝肌缝合，可以提供鼻翼额外的支撑，亦可向下加强唇部的口轮匝肌，利于人中嵴的形成,否则会造成术后不同程度的鼻畸形[3]。缝合时应兼顾唇弓的水平性和鼻基底的饱满性,分层缝合粘膜、口轮匝肌和皮肤，利用C瓣的合理定位达到良好形态。
　　
　　2结果
　　
　　本组运用亚单位结构原则对单侧不完全性唇裂32例通过手术依次完成口轮匝肌的重建、下鼻翼软骨的松解复位、红唇瓣的应用，修复了人中嵴、鼻槛、红唇及鼻翼等亚单位结构，复位鼻小柱、鼻孔，使双侧唇高基本一致，唇弓饱满，达到较好的鼻唇形态（图2、3）。随访6个月～2年,平均随访13个月,效果满意。
　　
　　3讨论
　　
　　单侧不完全性唇裂有其固有的特点，通常不完全性唇裂在未裂开的上唇皮肤处有一沟状凹陷，鼻翼和穹窿部稍塌陷，鼻孔左右不对称，鼻底部宽大，鼻小柱部分有偏斜，鼻有轻度的畸形存在；唇弓的发育较完全性唇裂好,白唇和红唇的组织较多,两侧唇高比较接近。Frederick根据内在轮廓结构和美感原则对鼻唇部进行了详细分析:鼻截面有鼻尖、双侧鼻翼、鼻底部构成近似等腰三角形结构;上唇可分为左侧唇右侧唇瓣,双侧唇嵴、人中凹、唇峰区域及唇珠,这些较小的部分被叫做区域亚单位[4]。根据这个原理在白唇部分采用Millard法设计，Millard法可以最大限度地保存原解剖标志及唇组织,合乎生理性的修复[5-6]； 红唇采用Noordhoff的红唇处理法，使红唇更加饱满，唇珠明显；裂侧唇峰的定点以红唇的宽度为依据兼顾唇高的要求有利于各个区域亚单位的重建。
　　
　　定点和唇高的测量是所有唇裂修复的基础,一般最难辨认的是裂侧唇峰的位置，我们借著红唇的宽度（白线和红线之间的宽度）来判断这个点（3"）的位置，红唇的宽度在裂缘逐渐变宽，到一定程度后逐渐变窄，唇峰的位置通常在红唇最初变成最宽的位置，此处红唇的宽度应与健侧唇峰处红唇的宽度一致。如果将裂侧唇峰的位置向内移动，则裂侧唇高会减少，唇长会增加。如果向外侧移动，则相反。此点的位置对手术结果影响很大。通过测量一组发育期儿童的上唇数据显示，上唇生长的规律从总体上讲是横向生长率大于其纵向生长率。唇裂术后上唇的横向生长还有一个显著增长的过程；石冰[7]等认为。在无法同时满足唇高与唇宽均与健侧完全对称时。应将恢复唇高放在优先考虑的位置。笔者亦赞同这个观点，有时会把这个点往外侧移动1～2mm，以弥补裂侧唇高的不足。
　　本术式强调个体化，根据患者鼻唇部亚单位结构的固有情况各不相同的特点,应特别重视口轮匝肌修复的技巧。通过解剖学及组织学观察,不完全性唇裂与完全性唇裂的口轮匝肌纤维束的形态、走行及附着存在明显的差异[8]。
　　笔者建议在鼻底部、裂缘及外周部做口轮匝肌的充分松解和剥离。首先从健侧裂缘分离至鼻小柱、鼻孔下缘直到鼻翼基底将整片肌肉剥离开，然后同样剥开裂侧缘。在鼻底患侧肌肉与鼻中隔基底部深层组织缝合,即可使塌陷外展的鼻翼向内侧拉拢,同时抬高了鼻底部，同时将健侧鼻底的肌肉覆盖上去，达到重建鼻槛的目的；在唇中部,两侧口轮匝肌在相当于唇嵴处作重叠缝合，裂侧唇的肌肉要缝在比健侧唇稍高的位置，在完成口轮匝肌连续性修复的同时再造了凸起的人中嵴，在唇红部位,通过带口轮匝肌的裂侧唇红唇瓣的插入，使裂侧多余的红唇和唇部口轮匝肌向唇珠处转移,使此处前凸,再造唇珠,也改变了两侧唇红组织量不对称的缺陷。
　　为了使红唇形态的恢复更符合正常的解剖形态，提高红唇修复的精细度。我们采用了Noordhoff的红唇处理，引用了红线 (正常的唇缘包括了口轮匝肌的边缘部及其上覆盖的红唇和粘膜,红唇和粘膜的交接线)的概念。它是红唇的一个重要解剖标志。在红唇瓣的设计和切取过程要非常准确,严格区分红唇和粘膜的区别。如果健、患侧的红线在缝合时对位不齐,在裂缘唇峰处的红唇会形成阶梯状的中断,造成唇红缘不整齐。而且红唇瓣以外粘膜下的边缘部口轮匝肌组织要仔细分离并保留，以增加裂侧唇峰处嘴唇的饱满度，否则会造成唇珠的不对称或偏移。
　　在设计切口方面我们也注重唇高的恢复，特别是C瓣的灵活应用。一般是根据裂隙患侧唇高长度来决定C瓣的位置,既考虑上唇两侧唇高相等,又考虑患侧鼻小柱、鼻底组织的丰满和上唇解剖形态的重建恢复,从而达到理想的整复效果。有研究表明不完全性唇裂患侧唇的高度与健侧相比约70%的病例比较接近,但约有30%的病例相差3～5mm[8]。如果是患侧裂缘唇高长度存在差异并小于2mm,C瓣就可形成小的三角瓣插于患侧鼻前庭内,用于恢复唇高和构建鼻槛；如果差异大于2mm,C瓣就必须设计成大的三角瓣插于患侧鼻底来达到唇高相等。C瓣的肌肉也要小心的剥离出来，通常会将肌肉向外侧旋转，并与鼻翼基底的口轮匝肌缝合可以提供鼻翼额外的支撑，也可以弥补推进唇瓣尖端肌肉不足的问题。对于唇的设计与Noordhoff的方法有些不同，在鼻底处去除三角形皮肤同时保留其下的口轮匝肌，有利于鼻槛的形成并使患侧的鼻底宽度与健侧相等。笔者通过口轮匝肌的重建、下鼻翼软骨的松解复位、红唇瓣的应用，修复了人中嵴、鼻槛、红唇及鼻翼等的亚单位结构,恢复鼻截面的等腰三角形形态和上唇的良好形态,重新恢复了这些对视觉心理起着重要作用的区域、亚单位及标志点。
　　
　　[参考文献]
　　[1]宋儒耀,柳春明.唇裂与腭裂的修复[M]. 4版.北京:人民卫生出版社,2003:121-132.
　　[2]罗慧夫.单侧唇裂修复术[M].台北:罗慧夫颅颜基金会出版社,2000:31-41.
　　[3]徐 静,程新德,赵天兰,等.单侧完全性唇裂后遗鼻畸形的综合矫治[J].解剖与临床, 2004,9(3):169-170.
　　[4]Frederick JM. Artistry in aesthetic surgery aesthetic perception and the subunit principle [J]. ClinPlast Surg, 1987, 14(4):723.
　　[5]邓典智. 提高唇裂初期治疗水平-谈谈唇裂术后畸形的有关问题[J].中华医学美学美容杂志,2003,9(1):5-7.
　　[6]成铤, 刘 坤, 赵振民, 等. 用改进的MillardⅡ式修复隐性唇裂10例[J]. 中国美容医学, 2006,15(5):557-558.
　　[7]石 冰.唇腭裂临床相关问题的思考与处置[J]. 口腔颌面外科杂志,2005,15(2):125-127.
　　[8]Wijayaweera CJ, Amaratunga NA, Angunawela P. Arrangement of the orbicularis oris musle in different types of cleft lips[J]. J Crniofac Surg , 2000,11(3):232-235.
　　
　　[收稿日期]2008-01-23[修回日期]2008-04-28
　　编辑/张惠娟