护理个案追踪检查记录

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　护理个案追踪检查记录

　日期： 科室： 检查者签名：

　选择一名患者

　床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：

　诊断： 入院日期：

　查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全

　护理记录是否符合要求 具体存在问题：

　责任护士信息 姓名： 工作年限： 职称： 层级：

　对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差

　问所管患者的主要病情，对所查患者姓

　名、诊断、病情、阳性检查、心理、治 对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差

　疗、饮食了解

　病情掌握欠缺地方：

　□病房管理到位 □病房管理不符合要求： （ ） 看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 □床头卡信息不符合要求： （ ）

　 □满意 □一般 □不满意问患者及家属对入院护理、检查、

　 输液、巡视病房、围手术期等护理 服务不满意地方：病

　 感受（听服务评价， 了解护理缺陷）房

　 问疾病、饮食、药物、安全、心理现

　场

　查

　等宣教，腕带、身份识别、转运制

　度落实情况，责任护士及护士长

　 评估能力： □优 □良 □一般 □差看

　 查看护士现场护理评估能力 沟通能力： □优 □良 □一般 □差访

　 评判性思维：□优 □良 □一般 □差谈

　查看措施落实程度（结合病人实

　际，有什么查什么： 首优问题解决、

　卧位、基础护理、 专科分级、 导管、

　术后护理、用药、安全、并发症、

　医嘱执行、 康复指导、 护理交接等）

　操

　（有什么考什么：评估、查对、沟

　作 通、隐私保护、操作流程、安全、

　考 宣教、病人舒适度、人文关怀、手

　 卫生、终末处理）核

　全面性： □优 □良 □一般 □差

　规范性： □优 □良 □一般 □差

　回到护士站

　顺序性： □优 □良 □一般 □差

　问责任护士

　 相关专科知识延伸掌 提问内容：

　患者现存护理问题掌

　握情况

　握程度

　掌握情况： □优 □良 □一般 □差

　抽查一名当天

　主动办手续告知流程 □落实 □基本落实 □未落实： ( )

　出院指导落实情况 □落实 □基本落实 □未落实： ( ) 出院患者， 了解

　出院护理落实

　主动征求意见，填表 □落实 □基本落实 □未落实： ( )

　情况

　床单元终末处置 □落实 □基本落实 □未落实： ( )