[治疗下颌骨发育不良的新方法―曲线牵张成骨] 下颌骨牵张成骨手术

　　下颌骨发育不良是最常见的颅颌面畸形之一，需要手术、口腔正畸等跨学科联合治疗。有些患者因先天畸形需要延长发育不良的下颌骨长度来改善外观和功能，而牵张成骨已成为广泛接受的手术治疗方法。
　　
　　1历史发展
　　牵张成骨(Distraction osteogenesis)是由于增长的牵引力在逐渐分开的骨段表面之间形成新骨的生物学过程[1]。 在分开的骨段之间会形成骨痂，只要牵引力持续存在，骨痂会被拉伸，诱导新骨形成[2]。骨的生成会同时伴随着周围软组织套（如皮肤、肌肉、筋膜、神经、血管等）的扩张，这会使重建的稳定性增加，减少复发的风险[3]。这种方法最早由Codivilla[4]于20世纪初介绍，在20世纪50年代，Ilizarov[5-6]的研究阐明了新骨形成的生物学机制，促进了这项技术的发展。1992年，McCarthy等[7]成功地将这种技术应用于治疗4名单侧或双侧下颌骨发育不良的儿童患者。从此以后，下颌骨牵引成为治疗先天性颅颌面畸形（如半侧颜面短小、下颌骨发育不良，Pierre Robin综合征等）的可靠方法。
　　外置和口内牵引装置均用于延长发育不良的下颌骨,但各自都有一定的缺点。早期的单向或多向外置牵引装置的缺点包括：①向量的可控性较差；②形成开牙合畸形，需要重新调整；③面部瘢痕；④过早的骨化；⑤加力杆的脱落或折断。单向内置牵引装置虽然提高了对这些方面的重视，但仍有明显的缺点，就是只有一个向量的控制和需要二次手术取出牵引器[8]。Burstein[9]描述内置可吸收牵引装置可应用于婴儿，但仍是单向量。口内牵引装置生活上更方便，而且不会遗留面部瘢痕，减少了装置的可见度和降低了装置移动的可能。实际上大多数颅颌面畸形的矫正需要三维的向量控制。2001年，Schendel[10]最早报道了内置螺旋下颌骨牵引装置的应用。这种装置的设计产生一个曲线的向量提供一个理想和合适的三维运动，它的原理基于Moss[11]和Rickets[12]对正常人类的下颌骨生长的详细描述：下颌骨的生长呈弧形，非常符合对数曲线或螺旋形。因此，颅颌面畸形可以尽可能地在解剖上得到矫正，使下颌骨得到了曲线、多方向的延长[13]。这种装置更小，便于术中放置，也减轻了患者的痛苦。
　　
　　2 下颌骨曲线牵张成骨的临床医用
　　目前，曲线牵引装置的应用越来越多，对于治疗成年或儿童患者伴有下颌骨发育不良或因下颌骨位置异常导致呼吸困难的婴儿均是有效的。Aizenbud[14]对40名患者进行了下颌骨曲线牵张成骨治疗，至少在2年的随访之后，量化了曲线牵张之后下颌骨水平方向和垂直方向的变化，评估了成骨的长期影响，通过影像学的测量得出结论：下颌骨体部在水平方向上延长了平均6～9mm，下颌骨升支在垂直方向上延长了平均10～12mm，在至少2年的随访之后，与术后影像资料比较，显示曲线牵张结果是非常稳定的。Leonard[15]对患有Treacher Collins综合征、Nager综合征、颅面短小畸形、小颌畸形、外伤后颞下颌关节僵直等13例患者进行曲线牵张成骨治疗，其中10例下颌骨曲线向量的运动和术后位置达到了理想水平，其他3例是曲线牵张结合成型再造的方法完成的。Kecik[16]对患有Pierre Robin综合征的12岁儿童进行了曲线牵张成骨治疗，此患者下颌骨严重后缩伴有言语和咀嚼困难，结果形成了新的下颌角，下颌骨明显前移，结合口腔正畸治疗后，达到了理想的咬合关系。12名患有Pierre Robin综合征、半侧颜面短小伴Kaban III型下颌骨、综合征相关的神经功能缺损等疾病的婴儿有不同程度的小颌畸形，均伴有阻塞性睡眠呼吸暂停，年龄范围9天至8个月，Miller[17]对其进行了曲线牵张成骨治疗，所有婴儿的阻塞性呼吸暂停症状得到了改善，喂食方式也从鼻饲逐渐改为口腔进食，证实了下颌骨曲线牵张成骨是解决小颌畸形婴儿气道阻塞问题安全、有效的方法。Diamond-Blackfan贫血症又称先天性纯红细胞再生障碍性贫血，患此疾病的人因生长缓慢会导致颅面畸形，1名出生4天患有Diamond-Blackfan贫血症的婴儿出现了继发于下颌骨发育不全的呼吸窘迫，为了避免气管造口术，Handler[18]为其进行了下颌骨牵张成骨手术，之后10天进行了每天2mm的牵引，4个月时取出了牵引装置，CT扫描证实了足够的新生骨形成，6个月时多导睡眠图显示没有明显的呼吸暂停或呼吸不足。故曲线牵张成骨手术方法的适应证比较广泛，不管是成年人还是婴儿，因各种颅面畸形导致单侧或双侧下颌骨发育不良，引起外观畸形和功能障碍者，可优先考虑此方法。根据Moss[19]的功能基体理论，面部组成部分并非作为个体单独发展，而是作为功能单位与周围其他部位互相影响，共同生长发育。因此，下颌骨的后缩或不对称会影响附近结构的发育，引起继发的代偿发育，同侧和对侧的骨骼结构进行性地扭曲，包括上颌骨的代偿性异常发育。牙代偿也会发生，掩饰下颌后缩的结果[20]。Hollier等[21-22]认为早期干预有利于下颌骨尺寸的正常化，上颌骨和肌肉等周围软组织套会有更长期的时间发展，双方平衡的功能基体可提供总体的面部和谐。
　　
　　3手术方法及相关
　　根据患者年龄及下颌骨发育程度可选择不同的手术方式。切口有口内切口和口外切口，一般会采用口内切口，因为不会遗留皮肤瘢痕，而婴儿和下颌骨严重发育不良的患者则采用口外切口。最初的牵张成骨手术采用的是从下颌骨升支中段到下颌角简单的直线截骨，而之后曲线牵张成骨手术采用的是经典的Obwegeser下颌骨矢状劈开截骨术。下颌骨矢状劈开截骨术比直线截骨术或骨皮质截骨术有更多的优点，潜在的骨再生表面积会增加，在维持骨段之间接触的情况下进行骨牵引，在延长和旋转时能达到更理想的位置[23]。这种劈开技术能更好地保护下牙槽神经，主要的缺陷就是需要足够的下颌骨骨量才能完成矢状劈开。按下颌骨实际的弧度和预想的解剖形态放置曲线牵引装置，根据术前测量和手术预期的情况，可预牵引数毫米。一般是术后1周开始牵引，每天单次或分次牵引约1mm[14,23]。也可就患者情况提前开始牵引和改变每日牵引量[17-18]。在达到预期的效果或为了防止复发过度矫正之后，可在局麻下将外露的加力杆取出，使曲线牵引装置完全埋在粘膜下。牵引结束约6个月后，可再次手术取出曲线牵引装置，期间它可以帮助保持骨的成熟和长期稳定性，特别是垂直方向上下颌骨升支延长的病例[23]。术后大部分都需要配合口腔正畸治疗。通过对术前、牵引结束后、随访的下颌骨曲面和侧位X线头影和三维CT资料进行比较分析，可评估曲线牵张成骨的效果和长期稳定性[14-15]。随着科技发展，计算机模拟系统可准确、可靠地预测手术效果[24]和进行手术设计及导航[15]，快速成型技术可在模型上进行术前的手术模拟[17,25]。
　　总之，曲线牵张成骨手术方法越来越受欢迎，是治疗下颌骨发育不良的有效方法，它相对安全、有效、创伤小、并发症少、适合任何年龄，它能复制下颌骨自然生长的弧形对数曲线，在水平和垂直方向上均有延长，提高了下颌骨延长效果和稳定性。因此，此方法值得推广，目前国内尚未见报道。
　　
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　　[收稿日期]2010-12-13 [修回日期]2011-01-16
　　编辑/李阳利