剖宫产是横切还是竖切【首次剖宫产后再次妊娠阴道试产53例分娩方式探讨】

　　[摘要] 目的 探讨降低二次剖宫产率，提高阴道自然分娩率。 方法 对2002年1月～2009年12月剖宫产术后再次妊娠75例，从中选择33例作阴道试产，占44%，对孕妇的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析。结果 33例中21例行阴道试产分娩，产后出血1例。12例因故再次剖宫产。结论 剖宫产史的孕妇再次妊娠分娩经阴道试产是安全有效的，这种试产应列入常规。
　　[关键词] 剖宫产； 再孕； 分娩
　　[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-243-01
　　
　　近年来,我国剖宫产率有逐年上升趋势，随着剖宫产技术的不断提高,抗生素的广泛应用,以及术后监护的完善，剖宫产率不断上升,如何降低剖宫产率是目前产科工作者需要解决的重大问题.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科亟待解决的问题.通过分析我院自2002年1月-2009年12月我院75例剖宫产术后再次妊娠分娩临床资料进行回顾性分析,探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：2002年1月～2009年12月剖宫产术后再孕分娩者75例,试产33例，未试产者42例。孕妇年龄25～36岁，孕次2～4次，产次1－4次，孕周37～43周。距上次剖宫产时间2～10年。75例均为子宫下段横切口。
　　1.2 方法：阴道试产指征：
　　1.2.1 此次妊娠具备阴道分娩的条件且无头盆不称；
　　1.2.2 且首次剖宫产己达2年以上；
　　1.2.3 首次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后伤口愈合良好；1.2.4 首次剖宫产指征不存在，无新的剖宫产指征；
　　1.2.5 试产中严密监护，一但发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等异常情况随时剖宫产。
　　2 结果
　　2.1 分娩方式：33剖宫产术后阴道试产，试产成功21例，成功率63.6%，其中胎吸产6例，臀位牵引术2例，试产失败后改行剖宫产术的12例,直接做二次剖宫产的42例原因为：胎位异常16例，巨大儿8例，前置胎盘1例，妊高征3例，双胎妊娠2例，羊水过少1例,胎儿宫内窘迫2例,先兆子宫破裂1例, 无手术指征而孕妇及家属要求同时结扎强烈要求手术者8例。
　　2.2 分娩结局：剖宫产术后阴道试产失败的12例，3例继发性宫缩乏力，1例胎儿宫内窘迫，3例胎头下降延缓，1例先兆子宫破裂，持续性枕后/横位2例，要求手术2例，均行剖宫产。
　　2.3 剖宫产术后阴道分娩的21例与直接行二次剖宫产术后42例的比较：产后出血量分别250±20ml、 360±40ml，后者发生大出血3例；两者均无新生儿窒息，平均住院天数分别为6～7天、8～11天。
　　3 讨论
　　3.1 随着剖宫产手术安全性的提高，不少人认为剖宫产是理想的分娩方式的错误观点，一些医生对剖宫产指征把握尺度放松,使无指征及指征不足而要求手术者逐渐增多，医患关系的紧张，医疗纠纷给医院带来经济损失，给医生带来的压力增加，部分产科医生受传统观念的影响，恐子宫破裂，将瘢痕子宫视为手术产的绝对指征,医师不愿承担风险。从而出现了与家属谈话时有意向性手术,孕妇住院后医生向孕妇交待病情，对剖宫产的优缺点不清楚，孕妇对疼痛的恐惧、缺乏经阴道分娩的信心,使孕妇对阴道试产失去信心，要求剖宫产，我国计划生育政策第二胎需结扎，一些产妇为第2胎，不需要再生育有与其冒风险阴道分娩后开刀结扎，不如做剖宫产加结扎的思想,产妇不愿意经阴道分娩，故有要求剖宫产同时行输卵管结扎术,造成剖宫产率增加. 近年来，我院剖宫产明显增加，从而导致剖宫产率有上升趋势。国内外文献报导，剖宫产术后经阴道分娩率在56%～69%之间［1］，本文阴道试产成功率为63.6%，国内外阴道试产子宫破裂的发生率2.7%[2］，本组无1例子宫破裂发生。
　　3.2 剖宫产术后再孕经阴道分娩的适应症为：
　　3.2.1 前次剖宫产术为子宫下段横切口，切缘整齐，无撕裂，术后愈合良好，无感染；�
　　3.2.2 距前次手术时间≥2年；�
　　3.2.3 前次剖宫产指征不存在，无产科并发症；�
　　3.2.4 B超提示子宫下段前壁完整，无连续性中断，厚度≥20mm；3.2.5 宫颈成熟度良好，评分≥7，无头盆不称；�
　　总之，本组75例再孕患者中，阴道分娩成功21例，54例二次剖宫产。剖宫产仅是1种分娩方式的选择，在排除相关异常产科因素后可以严密阴道试产，在保障母婴安全的前提下，将剖宫产率控制在合理水平，减少患者二次手术的并发症和减轻经济负担。产科工作者必需认真学习专业知识、提高专业技术水平、提高接生技术、加强产时监护、提高服务质量、严格掌握剖宫产指征。产科医生应加强基本功训练，熟练掌握阴道助产手术，提高阴道助产的安全性，孕期加强宣教，使医患双方从根本上认识出口产钳、胎头吸引仍是有效安全的阴道助产方法,改进处理产科合并症、并发症的能力。降低剖宫产率，除产科医务工作者需继续努力外，还有赖于全社会的支持，同时纠正剖宫产是理想而完美的分娩方式的错误观点。要做好这项工作，对于剖宫产术后再次妊娠分娩的孕妇,做好孕期宣教工作，产前加强孕期指导,避免体重过快增长,对如无阴道分娩禁忌证应向其剖析两种分娩方式的利弊，鼓励阴道试产，对于要求剖宫产，除外孕妇不合作，依从性差或体力衰竭外，与产程中医护人员的关怀程度有很大的关系。我们倡导“一对一”陪伴式分娩，产时做好陪伴分娩。减轻孕妇的恐惧感和孤独感，增加其阴道分娩的信心。从而降低剖宫产率。
　　参考文献
　　[1] 田乔，李英勇.剖宫产术后阴道分娩10年临床总结[J].实用妇科与产科杂志，1996，12(1)：58 .
　　[2] 林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用妇产科杂志,1996,12(1):22.