剖宫产切口瘢痕妊娠_剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠1例病例分析

　　关键词 剖宫产;瘢痕妊娠 　　 　　剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是妊娠着床前次剖宫产疤痕处, 是一种临床罕见的异位妊娠,不规则子宫出血及子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症[1]。极易误诊,为总结经验教训现将我站收治的1例进行分析报道如下:
　　1、临床资料
　　病例:27岁,G6P1,因“人流术后阴道出血1月余,出血量增多3小时”于2006年12月1日急诊入院。患者平时月经规则,末次月经2006年8月19日,性状同前。2006年10月5日因停经46天伴少量阴道出血3天就诊于当地计生站,诊断为“早孕”行人流术,术后阴道仍有少量出血,给予抗炎,止血治疗后出血量减少。11月5日阴道出血量突增,遂行清宫术,术后给予止血、补液、输血纠正贫血治疗,阴道出血明显减少后出院。11月9日因阴道少量出血伴腹痛在外院就诊(B超提示:子宫增大,宫腔内回声不均匀,子宫前壁下段剖宫产切口处所见混合性包块,多考虑血肿,建议查血HCG以排除滋养细胞肿瘤。血HCG 4677IU/ml),诊断为不全流产收治入院。给予补液、抗炎、纠正贫血治疗,血HCG降至295IU/ml,于11月23日出院。3小时前无诱因阴道大量出血伴轻度腹痛。遂来我站就诊,以“人流术后阴道出血待查,子宫前壁血肿”收住。患者23岁结婚,先后行人流术5次,4年前剖宫产1男婴,目前无避孕措施。入院查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,BP 120/60mmHg。妇查:外阴已婚未产式,阴道内可见暗红色积血块,宫颈Ⅰ度糜烂,轻举痛,宫口可见活动性出血。子宫前位增大如孕50天大小、质中、活动好、压痛(+),双侧附件未触及异常。辅助检查:血常规:RBC3.07×1012/L,HGB94g/L,WBC6.9×109/L,PLT201×109/L,血凝正常。B超提示:子宫前位10.7×6.0×5.3cm,形态不规则,宫壁回声不均匀,宫前壁下段见一7.2×5.2×6.3cm大小包块,形态不规则,边界尚清,其内为低回声。提示:宫前壁团状低回声,考虑多为血肿,双附件未见异常。因人流术后阴道反复大量出血,患者有多次刮宫和剖宫产史,考虑子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠?行剖腹探查术。术中所见:子宫约10×6×5cm大小,下段向前球形膨大直径约6cm,前壁下段呈紫蓝色,与周围组织轻度粘连,因出血量多,无生育要求行子宫次全切除术。标本剖示:子宫前壁近下段原剖宫产切口区有一约6×6×5cm似激化的积血块,该处宫壁菲薄厚约2―3mm,内见陈旧绒毛样组织粘附。12月6日病理报告为:子宫前壁肌层菲薄,其上多量凝血块。镜下见坏死绒毛组织。患者术后6天治愈出院。
　　2、讨论
　　2.1CSP的发病原因分析CSP发病原因复杂,总结主要有以下几点:(1)子宫内膜炎或过度刮宫,可引起子宫内膜缺损,疤痕形成或子宫内膜发育不良[2],致使子宫内膜血管生长缺陷。(2)因受精卵滋养层发育迟缓而导致受精卵着床延迟,易使孕卵着床于子宫下段。(3)剖宫产术后子宫下段切口处子宫内膜覆盖不全或局部息肉形成等,形成有利于受精卵着床的环境。(4)剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大者,或瘢痕上有微小裂孔,使受精卵通过裂孔进入子宫肌层[3],是另一主要原因。本病例的病史也间接证实以上推测。
　　2.2诊断与鉴别诊断:只要对CSP有准确的认识和高度警惕性,根据病史、临床表现、体征及辅助检查,诊断并不困难。但应与宫颈妊娠和难免流产或不全流产鉴别。宫颈妊娠有其特点:(1)停经一段时间后出现阴道出血,但无急腹症状;(2)宫颈软,不成比例增大,可以大于或等于子宫体大小;(3)胚芽种植于宫颈管内;(4)宫颈内口闭,外口部分扩张[3]。而剖宫产的切口位于子宫下段,一般位于峡部,该部分妊娠阴道出血的同时伴腹痛,有鉴别意义的是宫颈内口开而外闭,其部分临近宫颈,收缩力差,血窦开放,所以出血较猛。难免流产和不全流产均系宫内妊娠,多伴有阵发性腰痛,有时胚胎组织排入宫颈管内,妇检查即可明确,刮宫后出血停止或减少,应用宫缩剂对止血有效。本病例第二次转诊后未及时做病例分析鉴别,导致误诊,转诊我站依据外院诊治经过和我站B超检查,根据我县医疗条件只能靠剖腹探查确诊。
　　2.3 治疗
　　目前治疗方法主要可分为药物治疗如MTX,包括全身及局部用药;手术治疗以及子宫动脉栓塞等。采用何种治疗方法依据患者病情进展情况和生育要求而定:(1)如患者年轻需保留生育能力,孕周小,阴道出血少,首选MTX治疗。无论全身还是局部抑或两者联合,均有效抑制妊娠发展,局部用药特点是可以迅速阻断妊娠发展,待孕囊缩小后在超声引导下刮宫,成功保留子宫。(2)如目前在紧急大出血情况下,引入子宫动脉栓塞(UAE)可有效快速止血后再进一步治疗成功保留子宫,保留生育能力。但无条件UAE的情况下,经子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补处理也是有效的方法。(3)如无生育要求或在紧急情况下,为保全生命实施子宫切除术。总之,CSP在处理上要求根据患者具体情况选用不同治疗方法,并做好充分止血准备和完善的抢救措施,在可能的情况下先行药物治疗待胚胎死亡之后再进行手术清除,对大出血、休克患者则应以抢救休克,填塞止血,及时手术抢救生命为重。
　　2.4 预防措施
　　近年来我国农村医疗改革步伐进一步加快,乡镇卫生院和计划生育服务站医疗水平快速提高,农村妇女剖宫产率增加,意味着CSP发生率呈上升趋势。我们在医疗工作中避免过度刮宫和提高剖宫产手术质量及缝合技巧是预防的关键[2]。严格掌握剖宫产指征,规范操作和术后处理可降低剖宫产切口妊娠的发生率。更重要的是加强对CSP的认识,对有这些危险因素的妇女一旦妊娠应警惕异位妊娠[4],行超声波检查时,应高度重视子宫前壁情况。只有这样,才能对不典型病例采取相应辅助检查,以提高确诊率。同时要求有疤痕子宫的妊娠妇女人流术应在有条件的医院或计划生育服务机构进行,以确保孕妇安全,可显著改善预后,减少紧急手术情况的发生。
　　
　　参考文献
　　[1]金力,范光升,朗景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕,2005,25(10):630―4
　　[2]石一复.异位妊娠的诊断及治疗进展.中国实用妇科及产科杂志.2000;16(4):196―7
　　[3]曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民出版让,2004.1451―58
　　[4]张海鹰,周行烈.52例异位妊娠误诊原因分析.中国实用妇科与产科杂志,2000;16(4):243―4