心脏“早搏”“ST-T改变”严重吗|心脏ST-T改变

　　急诊经常碰到病人主诉胸闷、心慌,心电图检查常发现早搏,有时伴有ST-T改变,患者常常因此忧虑、不安和惊恐…… 　　因为医生在密切给合临床进行评价时,ST-T改变是诊断心绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危重急症――急性心肌梗死时,结合同时存在的典型临床表现或肯定的心肌酶谱改变,则ST-T改变更具有决定意义。
　　于是,早搏伴有心电图ST-T改变和冠心病关系密切,人们谈虎色变,只要有早搏就以为自己有ST-T改变,就是得了冠心病。其实,事实并非完全如此。
　　
　　早搏是最常见的心律失常之一。早搏是过早搏动的简称,是指心脏窦房结以外异位起搏点发出的过早冲动所引起的心脏搏动,为最常见的心律失常。其中以室性早搏最常见,其次是房性。
　　
　　早搏
　　
　　可发生于正常人,但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。早搏可无症状,亦可有心悸、心前区不适或心跳暂停感。脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。频发的早搏(因心排血量减少引起)可致乏力、头晕等症状,原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。早搏从病因区分,可分为功能性早搏和器质性早搏。
　　
　　功能性早搏
　　也称良性早搏,可见于健康人,多为一过性,情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、失眠、饱食、体位改变、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作;也可因胃肠道、泌尿道的生理反射、体内电解质紊乱等诱发,亦可无明显诱因。另外,早搏也可是经前期紧张综合征的表现之一,亦可在月经初潮前后发生,与生长发育和内分泌变化有关。洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用,血钾过低以及心脏手术或心导管检查都可引起功能性早搏发作。
　　
　　器质性早搏
　　冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、晚期二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生早搏,属于器质性早搏。
　　偶发性早搏常见于健康青年人,不能作为心脏病的证据,多无重大意义。频发的早搏或并联或连串发生的早搏,尤其是多源性或发生于老年人的则提示有病理诊断意义。如要估计其危害的严重性,则必须综合患者的体检和心脏体征、心电图的全面情况予以综合考虑。例如,频繁房性早搏发生在风湿性心脏病二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、甲亢或冠心病患者,也可能是心房颤动的前兆。较多的室性早搏发生于急性心肌梗死者,则可能演变成阵发性室性心动过速和心室颤动,应特别警惕。至于因感染或药物毒性引起心肌损害而导致的早搏则应分别控制感染源和及时停药。
　　按发生的部位可分为房性和室性早搏。室性早搏,多见于心脏器质性病变,如心肌炎(风湿性、病毒性等)、心肌病、缺血性心脏病等。甲亢也是引起室早的常见原因。
　　所以出现早搏,应明确早搏的性质、频发或偶发,如疑有病理原因,应进一步做心脏超声、心肌酶、甲状腺功能等检查,以除外甲亢、心肌炎及其他心脏病等病理原因。如确无病理原因可查,可按功能性早搏治疗。
　　
　　心电图的ST-T改变
　　
　　即ST段水平型或下斜型压低≥0.05mv,可伴或不伴有T波低平、倒置,是冠心病的标志性变化。那么,心电图有ST-T改变就一定存在冠状动脉粥样硬化伴管腔狭窄吗?随着冠脉介入治疗的发展,冠脉造影(CAG)已成为诊断冠心病的金标准,而心电图ST-T改变本身并不具有诊断的特异性,影响ST-T改变的因素是多方面的和复杂的。其中包括:检查技术上的原因,如心电基线不稳、上下飘移;呼吸与进餐的影响;药物如洋地黄、奎尼丁等的影响;电解质影响,如血钾过低或过高;植物神经功能紊乱、精神状态的压抑与焦虑;心血管疾病,如高血压病、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞、预激综合征、心肌炎、心肌病、心包炎等;神经系统疾病,如脑血管意外(尤其是颅内出血)、脑肿瘤、脑外伤、中枢神经系统损伤等。
　　还应注意的是,健康人也可出现ST-T改变。据专家们研究,正常人有ST段异常的约占10%～30%,T波改变者约占15%～20%,尤以女性更为多见。因此,评价ST-T改变却不结合病人的临床情况、不排除多种因素的影响是绝对错误的。
　　成人病毒性心肌炎后遗症期患者的心电图表现主要有三种类型:心肌缺血型(ST-T改变)、心律失常型和两者混合型。在心肌炎中冠状动脉微循环病变是心肌缺血的主要原因之一。
　　对于有心电图ST-T改变的患者,其是否存在真正的心肌缺血需谨慎考虑,女性患者心电图ST-T改变的临床意义明显小于男性患者。更年期女性动态心电图ST-T改变多为功能性,治疗重点以调节内分泌及自主神经功能为主。
　　ST-T改变必要时应检查心脏冠脉CT、冠脉造影、同位素心肌显像、心动超声等,以进一步明确诊断,了解有无大血管或微血管病变。同位素心肌显像能比较客观准确地反映冠状动脉微循环病变,对指导缺血型心肌病变的诊断与治疗有益。
　　(蒋锦琪主任医师每周五下午有心内科特需专家门诊)