[双侧唇腭裂婴幼儿正畸与外科治疗新技术] 唇腭裂正畸

　　[摘要]目的：探索双侧唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形及同期唇-鼻-牙槽整复术的时机、方法、特点，并进行其疗效的初步观察。方法：对21例双侧唇腭裂婴幼儿进行了术前鼻-牙槽骨塑形和同期唇-鼻-牙槽整复术。术前鼻－牙槽骨塑形主要包括前颌后退、牙槽骨间隙的关闭、唇的牵张及鼻的矫形；同期唇-鼻-牙槽整复术包括牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术及改良长庚式双侧唇裂唇鼻同期整复术。结果：21例行术前鼻-牙槽骨塑形的患者前唇后退充分；唇裂隙宽度变窄，裂隙两侧唇组织适度牵张；鼻小柱延长及鼻塌陷畸形明显改善；牙槽裂隙变窄为1～2mm。19例术后患者经1～5年随访，结果表明：唇鼻形态良好；前庭沟连续；口-鼻腔瘘封闭； 16例上牙槽连续、稳定，但部分病例牙槽高度、宽度稍嫌不足,其中13例患者在原牙槽裂隙处长出乳齿。结论：双侧唇裂患者为了获得理想的唇鼻形态及完整稳定的牙槽骨，术前进行正畸鼻-牙槽突塑形和早期同期唇-鼻-牙槽整复术是一种实用、无创、安全、可行、经济、值得借鉴的序列治疗方法。
　　[关键词]婴幼儿；双侧唇腭裂；术前正畸；鼻-牙槽骨塑形；唇-鼻-牙槽整复术；唇腭裂序列治疗
　　[中图分类号]R782.2.1[文献编码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0172-04
　　
　　An innovative orthodontic and surgical technique for bilateral complete cleft lip- presurgicalnoso-alveolar molding and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs
　　LI Jin-feng1, ZHOU Hong2, CHEN Guo-ding3，REN Zhan-ping1, ZHANG Zhi-yong2,WEN Yi-xi1, LIU Jian-hua1
　　（1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,Stomatological Hospital,Xi"an Jiaotong University, Xi"an 710004, Shaanxi, China; 2.Department of Orthodontics, Stomatological Hospital, Xi"an Jiaotong University, Xi"an 710004, Shaanxi, China; 3 Craniofacial Center,Chang Gung Memorial Hospital,Taipei,Taiwan，China）
　　
　　Abstract： Objective Presurgical nose-alveolar molding for infants with cleft lip and palate has been one of new methods and techniques of the cleft lip and palate team approach. The purpose of this paper was to study the effects of presurgical nasoalveolar molding in bilateral complete cleft lip/palate and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs and to discuss the optimum time, methods, skills, characteristics of using the technique.Methods 21 cases with bilateral complete cleft lip/palate were underwentpresurgical noso-alveolar molding which including the premaxillo-backward, the gap-closing of cleft alveolar in two sides, lip taping and nosa-stent until he age of approximately 6～9 months at which time the surgery was performed. All cases with presurgical nosoalveolar molding have been operated early simultaneous lip-nose-alveolar repairs with modification of Chang Gung"s technique for the bilateral cleft lip-nasal deformity.ResultsAfter being done nonsurgical nose-alveolar molding in 21 infants with bilateral cleft lip/palate about 3～5 months. the premaxilloary was backward, the width of cleft lip was narrowed, the soft tissues of both sides of the cleft were growth and expansion and the width of alveolar cleft became 1～2 mm in all cases. These operated cases have satisfactory lip-nose feature and closure the fistulas of mouth-nose. 13 cases with presurgical nosoalveolar molding have gained the whole uninterrupted alveolar and the eruptional deciduous teeth at original cleft alveolar after 1～5 years following up. ConclusionsIn order to gain satisfactory lip-nose shape and good oral function to operated babies with bilateral complete cleft lip/palate, It would beusedwidely the presugical nasoalveolar molding and early simultaneous lip-nose-alveolar repairs which is a practical, non-surgical, feasible, safe, simple and cost savings" technique for babies with bilateral complete cleft lip/palate.
　　Key words： Infant; bilateral complete cleft lip/palate; presurgical orthodontics; presurgical noso-alveolar molding; simultaneous lip-nose-alveolar repairs; cleft lip and palate team approach
　　
　　唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形后同期牙槽-鼻整复术是西方发达国家最新开展唇腭裂序列治疗的新方法与技术，笔者自2001年赴台北长庚纪念医院和美国纽约大学进行该领域的交流与合作并对该方法进行了改良，单侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形与同期唇-鼻-牙槽骨整复术已另文报告[1]，现就双侧完全性唇腭裂鼻-牙槽骨塑形与长庚式双侧唇裂修复术报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：21例完全性双侧唇腭裂新生儿，年龄最小10天，最大36天，平均17天；男16例，女5例。手术时的平均年龄198天。
　　1.2 双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形方法
　　1.2.1 取印模-石膏模型：在口腔颌面整形外科医师备有呼吸急救措施的条件下，由一人将完全清醒非麻醉状态下的患儿取倒立位，左手托住患儿头部，右手紧拉双腿,并由另一人辅助拉住双腿确保患儿安全。选取合适托盘并调磨，用凝固性较快且流动性较小的取模材料迅速制取口腔上颌印模，之后仔细清除滞留于口腔内的残余印模材料，将印模立即灌注石膏模型。
　　1.2.2鼻-牙槽骨塑形器制作及戴入；用自凝塑料（丙烯酸树脂）制作口内上颌塑形基托；在其前份对应裂隙处沿前下方向制备直径4～5mm，长约2cm的两个施力柱，于其前端扩展宽约1.5～2mm的一圈沟状施力槽。为确保塑形器的安全与舒适，调整磨改突出尖锐部位，抛光后进入患儿口内试戴，直至患者无哭闹等不适反应方可正式使用。将上颌塑形基托戴入患者口内，应用透气胶带粘贴于唇裂隙两侧的面颊部皮肤，借助橡皮筋固定于基托延伸至口外施力柱的施力槽上施力，使裂隙两侧唇组织相中央方向牵引。对于有皮肤过敏者，可用人工皮肤加以保护并用防治皮肤湿疹、发炎的外用药。
　　1.2.3步骤与方式：依唇腭裂患者组织缺损与移位畸形的严重程度而有一定的差异，一般分三个阶段，首先后退前颌，其次减小牙槽骨裂隙的宽度，再次进行鼻形塑形，在上述整个过程中实施适度的唇组织牵张。
　　1.2.3.1 前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭：口内塑形板借由口外透气胶带及橡皮筋将此塑形板固定于上颌与上腭，于每周复诊时适度局部调整、磨改塑形基托腭侧面，缓慢施力于上颌的基板使前颌骨后退并使两侧分离的牙槽骨逐渐靠拢，减小牙槽骨裂隙的宽度并调整上牙槽突的形态。
　　1.2.3.2 唇的牵张：由与口外上唇裂隙两侧唇组织粘贴的透气胶带，借固定于塑形基托施力柱上的橡皮筋适度牵张唇组织，将分离的唇裂隙逐渐变小。
　　1.2.3.3 鼻的矫形：当进行前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭后1月左右，即可进行鼻形塑形的程序。以塑形板前份及两侧施力柱为基础，借Φ0.9mm弹力钢丝经由施力柱弯曲至鼻部加装鼻塑形柱（球），鼻塑形柱由丙烯酸树脂制成，呈“鞍状”结构，位于鼻小柱与唇联接处，从鼻孔内支撑鼻翼软骨，以矫治双侧塌陷的鼻翼、上提鼻尖并延长鼻小柱。为确保外力作用于鼻部不发生组织的糜烂、坏死，在由丙烯酸制成的矫形柱的头部覆盖一层柔软的义齿衬垫材料。
　　1.2.3.4 疗程：3～5月。每周复诊一次，通过选择性地添加与磨除塑形板部分区域的材料来实现排齐牙弓和缩小牙槽突裂隙的目的；调整鼻形矫形柱（逐步在矫形柱头部添加丙烯酸树脂），使塌陷的鼻中隔软骨、鼻翼软骨等复位。每日清洗鼻-牙槽骨塑形器并更换口外透气胶带及橡皮筋。
　　1.3 早期同期唇-鼻-牙槽整复术要点
　　1.3.1 牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术：经鼻-牙槽塑形治疗后的21例患儿，当牙槽突的裂隙缩小到1～2mm时进行牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术以修复牙槽突裂。切开并翻起牙槽裂隙缘的牙龈、牙周膜及粘骨膜，在无张力下与对侧缝合，袖筒状封闭裂隙，形成骨膜隧道，此后两断端之间会形成骨桥，将两断端与前颌连接成为一体，接受牙齿长入。
　　1.3.2 改良长庚法双侧唇裂修复术：笔者自2001年起已对21例双侧唇裂患者实施了改良长庚双侧唇裂修复术，其手术特点[7-8]：①前唇瓣的宽度缩小4～6mm，形似梯形，类似正常人“八”字人中；②利用前唇粘膜瓣重建前庭沟；③解剖分离异常附丽的口轮匝肌行口轮匝肌重建；④利用侧唇唇缘红唇肌瓣再造唇弓与唇珠；⑤利用侧唇粘膜瓣与下鼻甲瓣重建鼻底并封闭口-鼻腔瘘；⑥早期鼻形重建，两侧鼻孔采用Tajima氏切口，分离且重置鼻翼软骨，并延长鼻小柱；⑦应用“红线”概念，再造患侧红唇缺损处唇弓缘；⑧术后用硅胶鼻塑性器以维持鼻的形态。
　　
　　
　　2结果
　　2.1双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形（附图1～5）：21例患者前颌后退充分且与两侧牙槽骨弧度协调，两侧牙槽裂隙变窄1～2mm，但裂隙缘两侧牙槽骨仍有一定倾斜度；两侧唇组织经牵张，唇裂隙宽度明显变窄；双鼻塌陷畸形明显改善且鼻小柱平均延长3.67mm。
　　2.2 早期同期唇-鼻-牙槽整复术（附图6、7）：术后失访2例，19例经1～5年定期复查结果显示，上唇和鼻形态俱佳，双侧上唇高度一致、协调，上唇上紧下松，唇弓弓形自然、明显，上唇愈合创口类似正常人中嵴，唇珠显著； 鼻形佳，鼻小柱延长，双鼻孔、鼻底堤状隆起对称；口-鼻腔瘘封闭；16例上牙槽连续、稳定，但部分病例牙槽高度、宽度稍嫌不足,其中13病例在原牙槽裂隙处长出乳齿。
　　
　　3讨论
　　3.1双侧完全性唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形的意义:为了在首次唇裂修复之前矫正唇腭裂患者异常的口鼻缺损和移位畸形，利用特殊的正畸矫形装置将唇腭裂患者的口鼻缺损和移位畸形矫正到较好的组织条件。对双侧完全性唇腭裂而言，具体方法是借助鼻-牙槽骨塑形器将突出的前颌后退且使两侧分离的牙槽骨相互靠拢并与前颌牙槽协调一致；使塌陷的鼻翼软骨得以支撑且适度延长鼻小柱；采用牵引的方式将唇裂隙两侧的唇组织延长而使两侧唇裂隙变窄等。
　　唇腭裂患者术前正畸治疗即鼻-牙槽骨塑形的原则是越早越好，大多数患者在出生后两周即可开始[2]。基本程序是前颌骨后退，其次牙槽突裂隙缩窄，再次鼻的塑形和鼻小柱的延长，以及贯穿始终的两侧唇组织的牵张及唇裂隙的缩小。每周调整一次塑形基托以逐步使前颌骨后退、两侧牙槽突与前颌骨的断端相互靠近，这种调整是通过选择性地磨除与添加塑形板部分区域的材料来实现前颌骨后退、排齐牙弓和缩小牙槽突裂隙的目的。当前颌骨后退与牙槽骨间隙的关闭后1月左右，在塑形板上加装“鞍状”结构的鼻塑形柱（球）开始鼻形的塑形治疗，从鼻孔内支撑鼻翼软骨，以矫治双侧塌陷的、上提鼻尖并延长鼻小柱，其是利用鼻软骨具有可塑性的原理加以施力而完成的[3]；唇裂隙两侧的软组织在附着于口内基板施力柱的弹性橡皮筋和透气胶带作用下逐渐牵张，使唇裂隙变小及软组织增长。整个过程是无创的，患者易于接受与配合。
　　非手术鼻-牙槽骨塑形目的是使患者术后达到良好的颜面形态及最大限度地恢复口-鼻腔功能。笔者经过5年多的临床实践表明：术前非手术的正畸方法明显改善了术前患者的颜面形态。主要表现在：唇、牙槽骨裂隙的缩窄；短小鼻小柱的延长，鼻尖高度的抬高，促进了鼻结构的对称性；前颌骨的复位，形成理想的牙弓形态。这些缺损与移位畸形的改善降低了手术的难度；同时也明显改善了患儿的喂养状况，使患者获得足够的营养，便于早期实施整复手术；减少手术次数；降低经费支出；减小术后遗留的瘢痕；增加颜面形态的美感；但对颜面形态能否长久保持尚待进一步的深入研究。
　　3.2 鼻-牙槽塑形后早期手术治疗的必要性及时机、方法：鼻-唇-牙槽塑形后，使塌陷的侧方软骨复位，延长了短小的鼻小柱，获得了较为正常的鼻外形，但鼻塑形不能去除原已变宽的两鼻小柱之间的皮肤及纤维结缔组织，且单独的术前鼻塑形不足以完全矫正鼻畸形，为此早期的鼻部整复手术是必要的[2,4,5]。
　　术前的牙槽塑形虽使两侧牙槽突断段与前颌牙槽之间的裂隙明显缩小，但两侧牙槽骨断段并未连成一体，在牙槽骨内外两侧肌力的作用下，牙槽骨仍处于不稳定的位置。而且日后牙齿萌出，邻接裂隙的牙齿由于缺乏骨支持而扭转，所以有必要行牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术。
　　鼻-唇-牙槽塑形后，在患儿出生后6～12月内进行Ⅰ期唇-鼻修复手术，笔者采用改良长庚双侧唇裂修复术，同时进行牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术以封闭牙槽裂隙[6]。
　　3.3 改良长庚法双侧唇裂修复术的特征：改良长庚法双侧唇裂修复术系Noordhoff[7]在Millard旋转-推进瓣的基础上改良而成，后经台北长庚医院颅颜中心陈国鼎为代表的长庚团队加以改进形成具有长庚特色的长庚法双侧唇裂修复术。其主要特点如下所述：①前唇瓣的宽度缩小4～6mm，形似梯形，类似正常人“八”字人中；于前唇白唇处连接人中凹点与两侧唇峰点，彻底切除红唇组织，形成弓背形唇弓；②利用前唇粘膜瓣180°翻转，覆盖裸露的前颌骨，以达到重建并加深前庭沟之目的；前唇部唇颊沟的加深使术后口腔前庭沟保持在同一水平线上，避免术后前唇活动受限，运动不协调等情况的发生；③采用双鼻底堤状隆起上鼻穹隆处做切口，解剖分离异常附丽于鼻孔、梨状孔边缘的鼻唇束并切断之，同时于唇红粘膜下分离深层的口轮匝肌纤维，形成口轮匝肌瓣，便于口轮匝肌瓣向中央推进，在低张力下行口轮匝肌肌功能重建，使术后上唇动态美与静态美达到和谐统一；④完全性双侧唇裂，前唇组织菲薄，唇缘平坦，唇嵴不显，红唇组织缺乏，而侧唇则有明显的唇缘、突出的唇嵴和丰富的红唇组织，因此笔者利用侧唇唇缘红唇肌瓣再造唇弓与唇珠，尤其重建立体的优美的弓背形唇弓[9]；⑤利用侧唇粘膜瓣与下鼻甲瓣重建鼻底并封闭口-鼻腔瘘；⑥双侧唇裂者鼻翼移位明显，在双侧鼻底堤状隆起上作切口，而非鼻底横切口，于鼻翼的根部及周围进行解剖，使鼻翼外侧脚彻底游离，同时切断异常附着的肌纤维，并将鼻翼软骨外侧潜行分离，使鼻翼软骨外侧脚同样可较容易地向内旋转恢复至正常位置，减少了鼻翼基部的瘢痕，保持了鼻翼外侧脚的自然形态，保证了术后鼻底堤状隆起的对称与协调。两侧鼻孔采用Tajima氏切口，分离、重置并悬吊鼻翼软骨，再造对称的鼻翼与挺直的鼻背鼻尖，同时适当的延长鼻小柱；⑦将部分侧唇皮肤及唇肌保留于侧唇的红唇瓣上，Ⅰ期手术完成唇珠再造和立体逼真的唇弓缘；应用“红线”概念，再造两侧红唇、悬滴的唇珠及优美唇弓缘；⑧术后用硅胶鼻塑形器以维持鼻的形态。
　　19例经术前鼻-牙槽塑形结合牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术及改良长庚法双侧唇裂修复术的病例经随访上唇和鼻形俱佳，鼻小柱延长，13例病例于原牙槽裂隙处长出乳牙，维持牙槽的连续性与稳定性。
　　3.4 鼻-牙槽塑形及早期同期唇-鼻-牙槽整复术的优点
　　3.4.1 术前鼻-牙槽塑形降低了前颌突度、减小了牙槽骨裂隙的宽度，使上颌牙弓形态协调，便于实施牙龈-牙周膜-骨膜成形术，笔者经1～5年的定期随访发现16例患者骨在牙槽骨裂隙处牙槽骨已连接且牙槽骨连续性及稳固性增强，其中13例乳牙已从原牙槽裂隙处萌出。Santiago等人[10]的研究报告表明60%以上的经术前鼻-牙槽塑形后行牙龈骨膜成形术的病例在替牙列期大大减小了牙槽植骨的需要。据此，笔者初步推测经鼻-唇-牙槽塑形后行牙龈-牙周膜-牙槽骨整形术的相当部分病例在混合牙列期不需要Ⅱ期牙槽突植骨治疗，确切的结果有待进一步观察研究。
　　3.4.2 术前进行鼻-牙槽塑形最大限度地减小了手术的范围与难度，为同期整复牙槽突裂、唇裂及鼻畸形成创造了手术条件且保证了唇腭裂术后的疗效及其远期效果稳定性。
　　3.4.3 对双侧唇裂患者而言，非手术延长鼻小柱，避免了Ⅱ期手术延长鼻小柱及手术在唇－鼻小柱结合处产生的瘢痕；术后鼻的对称性得到显著改善。双侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形器最显著的优势之一是非手术延长短小的鼻小柱，通常能延长4～7mm，本组资料报告平均延长3.67mm。非手术延长鼻小柱的确降低了外科延长鼻小柱的需求并避免了鼻底瘢痕的形成。通过双侧唇腭裂鼻-牙槽骨塑形使患者术前即可获得延长的鼻小柱、对称的鼻孔外形及前颌与两侧牙槽协调的上颌牙弓。
　　3.4.4 鼻-牙槽塑形结合早期外科手术同期牙槽-唇-鼻整复术，能够同期修复牙槽、唇与鼻复合体畸形，这样减少了唇腭裂病人在序列治疗过程中所必须手术治疗的次数与程度且节约了费用。
　　3.4.5 鼻-牙槽塑形同时可促使腭部裂隙的缩窄，便于早期对唇腭裂患儿进行腭裂整复手术，阻止病理性语音的形成与发展，引导患儿正确发音时脑、腭、咽、舌、唇肌肉的精确同步与和谐运动；还有助于减少鼻咽部、呼吸道及中耳的感染，从而促进患儿的语音康复。
　　3.4.6 早期修复唇腭裂，可避免患儿产生自卑感，确保患儿在生理、心理上的健康发育。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-08-15[修回日期]2009-01-10
　　编辑/张惠娟