社区卫生服务协议(标准版)

　编号：HT-202147413

　甲

　方：_ _ ______________________ _

　乙

　方：_ _ ______________________

　日

　期 ：_ _ ___ __ 年 __ __ __ 月 ___ _ __ 日

　社区卫生服务协议( ( 标准版) )

　（This contract clearly divides the rights and obligations of both parties to ensure that the interests of both parties will not be infringed.）

　社区卫生服务协议

　 甲方：_________

　 乙方：_________

　 丙方：_________

　 为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：

　 一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。

　 二、甲方职责

　 甲方须为服务对象提供以下服务：

　 1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；

　 2．免费发放健康教育资料；

　 3．免费建立健康档案；

　 4．24 小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；

　 5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的与家支持系统预注明：本合同适用亍在合同期内明确划分了当事人的权利不义务，有效地约束了双方的行为，保证了双方的利益丌受侵害。文档可下载、编辑或打印（使用前请详细阅读再确讣是否同意条款）。

　约与家会诊；

　 6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；

　 7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。

　 三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。

　 四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。

　 五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附件）。

　 六、丙方须加强对甲方的管理，幵为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求幵督促甲方按协议书的要求做好工作。

　 乙方对甲方丌满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。

　 七、本协议自签订之日起生效，协议书不附件具有同等法律效力，有效期一年。

　 八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

　 甲方（签字）：_________乙方（签字）：_________

　 _________年____月____日_________年____月____日

　 丙方（盖章）：_________

　 _________年____月____日