精准扶贫和精准脱贫法律关系

　从社会法治意义上说，精准扶贫和精准脱贫之间的关系是帮扶主体与被帮扶主体的扶贫义务与脱贫权利的精准对应关系。

　　精准扶贫和精准脱贫的法治，就是建构并调整这一关系。

　　关于建构精准扶贫和精准脱贫的扶贫义务与脱贫权利的精准对应关系并使精准扶贫和精准脱贫全面法治化，法学界是有共识的。

　　1对精准扶贫法律制度的实质进行深度解析。

　　以往通行的理论，将扶贫分为经济扶贫、能力扶贫、权利扶贫。

　　由于经济扶贫只解决输血问题，因而，近些年来，学界越来越重视对具有造血功能的能力扶贫和权利扶贫的研究。

　　近期，有学者认为，能力扶贫和权利扶贫的关键在于扶贫和脱贫要具有充分性，因为精准扶贫的关键在于扶持对象具有脱贫的能力及权利，扶持对象有了充分的脱贫能力及权利，才会具有越来越强的致富本领和保障，从根本上解决返贫和致贫背后人的因素和保障因素问题。

　　2提出精准扶贫的法律制度建议。

　　学者多强调精准扶贫对精准脱贫的先行制度其一，多以社会福利理论为依据，认为在精准扶贫法律制度构建的设计过程中，应不断扩大和增加国家的公共职能，凸显政府的给付义务，通过规范行政给付先定实现扶贫的目标；其二，借鉴外国反贫困立法经验，特别是在借鉴英、美、日及东南亚等发达国家或地区以及巴西、印度、泰国、墨西哥、委内瑞拉、孟加拉等发展中国家的反贫困法立法经验的基础上，规范救济制度，强化福利制度；其三，针对地缘条件改善、基本生活维持、弱者素质关爱三种精准扶贫类型，学者们对生态搬迁扶贫、精准扶贫的生活救助包括支持就业、实行低保、医疗救助、精准扶贫的弱者素质促进包括基础教育、医疗服务、关爱服务等法律制度进行了不同程度的探讨；其四，多从政府职权的界定出发，包括政府在精准扶贫制度设计、扶贫资金投入、提供必要的保障以及监督等方面的职权界定，认为专项扶贫、行业扶贫、社会扶贫的制度构建基础是政府职权的确定。

　　3关于精准脱贫法律制度的长远意义。

　　随着对精准扶贫制度化的研究不断深入，多数人认同精准扶贫是一项长期的事业，其根据是致贫和导致返贫的背后诸多因素特别是人的能力因素长期存在，所以需要法律制度促使这些因素的改善，以此建立可持续机制，尤其强调建立具有赋予脱贫权利、判断扶贫精准性、规范精准扶贫义务履行等作用的精准扶贫法律制度，以形成长效机制。

　　关于扶贫精准性与扶贫机制长效性法律制度保障问题，学者们认为精准扶贫的目的是精准脱贫，只重视扶贫手段并不能从根本和长期解决脱贫充分性问题。

　　早先，我国精准扶贫的法律制度，涉及包括民商法、行政法、经济法等在内的诸多法律部门，这在许多省份有关扶贫的地方立法中表现得十分明显。

　　近年来，精准扶贫和精准脱贫着重解决我国精准脱贫的质量问题1扶贫长效性问题。

　　扶贫的运作多以扶贫义务的履行为中心，不断强化给付义务，其对应的脱贫权利多集中于解除后顾之忧方面如社保、搬迁、修路等，但在提升扶持对象能力素质方面缺少有效措施。

　　2整体公平性问题。

　　对不同脱贫权利进行评价的系统和标准比较紊乱，不同扶贫主体运用不同标准评价不同的脱贫权利，使得扶贫义务对接各个权利只能各吹各的号，致使出现大量的标准差异评价难以精准的现象。

　　3权利义务对接的效率问题。

　　即使有一些扶持对象的脱贫权利评价精准了，也在项目安排、资金使用、措施等方面，对接缓慢甚至对接不上。

　　进一步突出社会法律关系，要在两个方面下功夫。

　　1使精准脱贫法律制度的理论得以深化和具体化。

　　首先，将提高脱贫质量的总要求，具体化到脱贫能力提升的权利实现的体制机制上来。

　　应用扶权理论，包括脱贫能力提升权利的类型化理论和量化理论，履行精准扶贫义务，提升扶持对象的脱贫能力。

　　其次，将精准扶贫义务和精准脱贫权利的落实纳入国家治理如精准扶贫的政府主导、促进、给付和社会治理如对精准脱贫权利的社会评价、社会服务相结合的轨道，将治理与法律制度相契合，建构精准扶贫和精准脱贫治理体系法制化理论。

　　2使精准脱贫充分性的制度体系得以具体构设。

　　首先，抓住我国当前乃至今后在精准脱贫方面存在的扶权不充分问题的关节点，一方面解决脱贫能力提升权利的精准分类及量化问题，另一方面解决扶贫义务精准对接脱贫能力提升权利的体制机制问题。

　　这是落实习近平关于精准脱贫的讲话以及中国共产党第十九次全国代表大会关于注重扶贫与扶志、扶智结合起来真扶贫、真脱贫等能力提升要求的深层次问题和关键。

　　其次，运用精准脱贫法治的理论成果，对精准扶贫义务和精准脱贫权利关系中扶权不充分的现象进行更加全面的梳理，更加系统地分析并深刻地揭示扶权不充分的原因，特别是在脱贫权利分类及评价方面不充分的深层次原因，进一步和具有创造性地提出并阐释解决扶权不充分的深层次问题的制度体系。

　　扶权关系涉及调整精准扶贫义务和精准脱贫权利，其内外结构比较复杂。

　　以精准扶贫的社会评价主体制度及其权利、义务配置与各方面制度对接的法律制度为例。

　　不仅要确认其中的评价主体资格、招标投标规程、评价主体的操作规程，而且要明确政府、评价主体与被评价主体之间的权利、义务关系，如政府购买的脱贫权利评价的项目和标准的确定中标后评价主体与被评价主体的对接和工作展开政府与公众对评价数据的评价等，还要特别考量社会组织作为评价主体展开精准扶贫评价的社会成本精准扶贫评价的重叠性和有效性的节点以及精准脱贫的内生动力、实施脱贫的法律制度与各方面制度的具体对接机制，最终建立与精准脱贫权利对接的、具体的、有操作性的制度体系，以保障脱贫权利实现的充分性。

　　要全面落实扶权关系中的精准扶贫义务和精准脱贫权利，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，特别是以习近平总书记关于精准脱贫攻坚的系列重要讲话，包括2018年2月12日在四川成都市打好精准脱贫攻坚战座谈会上的讲话精神为指引，将精准脱贫攻坚纳入五位一体总体布局、四个全面特别是全面依法治国战略布局，落实中国共产党第十九次全国代表大会关于国家治理和社会治理及法治的现代化精神。

　　针对以往学界过多强调精准扶贫义务‘本位’，轻视精准脱贫权利内涵，使精准扶贫义务对接精准脱贫权利产生不充分的问题，我们在近些年的研究成果中开始突出了对如何平衡、调整精准脱贫权利和精准扶贫义务之间关系这个问题的研究，主张脱贫权利本位，强调脱贫权利实现充分性的价值，主要观点有三第一，基于社会法的扶权论，提出扶贫义务以脱贫权利为基础来履行的理论，强调精准扶贫义务的扶与精准脱贫权利的权是扶权关系，主张通过建立法律制度来确立和调整这种义务和权利的关系，以保障调整充分性的需要；第二，脱贫权利是脱贫能力提升的权利，包括减少后顾之忧的能力提升的权利和脱贫素质提升的权利，扶贫义务应当对应这些权利来展开，形成精准性的扶权关系；第三，精准扶贫义务对应的脱贫权利应当量化并建立相应的制度，使不同的脱贫权利具有不同的标准并得到精准实施，以此保障精准的充分性需要。

　　脱贫权利类型化和量化的制度，应当是近期理论研究的重点。

　　以往的精准扶贫类型，多集中在地缘扶持扶贫搬迁、基础设施、劳动保障就业等、公共服务教育、医疗和对弱势群体关爱等扶贫义务方面，较难适应对接精准脱贫权利体系分类的脱贫攻坚需要。

　　以往的扶贫对象、数量、方式，主要是由分散的各级国家机关以及基层组织的工作人员确定的，至于不同对象因何贫困、贫困程度多大、适用哪种扶贫方式，则缺乏具体的分类，进而难以具体对接不同的脱贫权利。

　　尽管实施精准脱贫攻坚，增加了对致贫原因进行摸排和确认的要求，但由于缺乏一致的分类标准，以致精准性大打折扣。

　　因此，要解决脱贫权利的充分性问题，对不同致贫原因带来的具体脱贫权利进行分类数量评价，并建立相应的制度体系，就成为关键。

　　作者汤黎虹单位温州大学法政学院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。