空分事故案例概念

　 安阳钢铁集团公司制氧厂，河南安阳梅东路,455004" g( u( s- N/ I

　6 c: v2 m3 X+ N) l3 G% M! x( ~2 A【摘要】一起空分开车冰堵事故的判断与处理 6 b: q% V1 i) L+ ?1 o

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　& m6 g5 B1 \6 m( ^0 s安阳钢铁集团公司信阳钢铁公司KDON—1500／1500—型制氧机系90年代初产品，为切换板翅式换热器流程，上、下塔分开，主冷在下塔顶部，靠液氧泵与上塔联接。该制氧机配置一套加温系统，大加温时由两只干燥器产生的干净空气通过罗茨风机加压后送人空分系统进行加温，在整个大加温过程中，两只干燥器需相继投入使用。

　8 f8 P. L; J' `# Q8 L& F/ |1 j1 事故经过# E6 b( l: L* v4 \) h|1 a

　2000年6月底以来，该制氧机运行很不正常，现象是冷损增大，经常靠两台膨胀机运行来维持冷量平衡，氧产量大幅度下降。根据有关现象怀疑液空吸附器泄漏，停车检查，发现两个硅胶排放口法兰漏，处理好后，进行大加温，然后重新启动。* `+ B( a! F, yM

　启动后运行至第二阶段时，发现氧液化器阻力增大，有冻堵的现象，随即板翅式换热器氧通道也被冻堵。于是停车后对氧液化器和板翅式换热器进行单体加温。吹通后，继续开车。下塔产生液空，液空节流进上塔，上塔底部液面至1．6米时，启动液氧泵，主冷开始工作，空气大量进塔，下塔阻力由4kPa增至lOkPa，但上塔底部阻力一直满表(大于25kPa)，主冷氧侧压力达0．07MPa，居高不下，不久上塔底部液位急剧下降，只得开大旁通阀，加大回流量，以维持液氧泵运转。此时，主冷氧侧压力降至0．03kPa，下塔阻力降至4kPa，进塔空气量减少，主冷停止工作，上塔阻力仍满表，再过不久，上塔底部液位又涨高，主冷恢复工作，但不久主冷又停止工作，约4分钟波动一次，这是典型的上塔液悬现象，因处于开车阶段，主冷液位低，所以对下塔工况影响较大。1 z- b# W8 H# G2 v0 H

　2 事故原因分析、判断

　% b. R) `) j" J: {5 ~开车至此，感觉问题严重，无法运行下去。首先，板翅式换热器中部温度紊乱，无法调整，说明氧通道仍堵塞；其次，上塔底部塔板堵塞，严重液悬。对于塔板堵塞物，要么是冰、干冰，要么是硅胶粉末等杂质。联想氧液化器、板翅式换热器氧通道冰堵，认为冰堵的可能性大。原因可能有三种：1 C" B: O3 w" C& Q: q4 I

　(1)开车第一阶段操作不当，造成含水空气进入精馏系统，然后在第二阶段冻堵。

　/ Z7 g- R- i+ B9 E" p7 N$ c9 J$ ]6 I(2)干燥器硅胶失效或有效工作时间缩短，加温气带水。( D6 E; a" h. Z- F% N( a! m+ h

　(3)板翅式换热器氧通道内漏(投产以来板翅式换热器多次出现问题)，致使开车第一阶段大量带水空气漏进氧通道，进入氧液化器与上塔。而进入开车第二阶段，再被冷却、结冰，冻堵这些地方。加温吹通后不再冻堵，说明氧通道内漏处在冷端，渡过水分冻结区后，漏进的空气不再含有水分。

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　我们分析认为第一种可能性不大，因为这套制氧机自投产以来，多次开车，操作工每次都严格按操作规程进行，顺利出氧达产。第二、三种可能性比较大，但无法确定是哪一种。另外，这次开车，冷损仍很严重，说明设备仍存在着外漏点。9 c; r9 V1 u% ^' o2 o

　3 扒塔检查及事故原因确定

　2 c* t# V0 X, @$ y8 p( z) j综合上述分析我们认为有必要扒塔进行彻底检查，找出原因，排除故障。于是停车、排液、扒塔，清扫干净后，进行如下检查工作：4 R: p- S3 N" }( S+ y

　(1)板翅式换热器四个氧通道检查结果不漏。$ t% _/ r9 fN( x0 `2 c

　(2)氧液化器氧通道检查，内有大量积水，检查结果也不漏。

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　(3)上塔底部、中部开孔检查，塔板上干净无杂质。3 }; ~5 d' J1 r1 I4 }4 f9 s4 d

　(4)主冷与上塔排放阀均有水分排出。

　) Zz" ^2 a3 D4 {1 R3 h$ I(5)板翅式换热器冷热端联接管道多处裂缝。" r- C6 z* }3 iD% h

　根据以上检查结果，我们确定了这次事故的原因是空分系统进水。

　, T, q( p+ i+ G$ c进水是加温空气带水造成的。进入6月份以来信阳地区高温多雨，气温高达36，空气湿度很大。根据计算，36时空气的含水量要比30时多出30％。而这次大加温仍按常规加温13小时，实际上已超过干燥器有效工作时间，这样大量高温含有水分的空气进入空分系统，温度降低后，水分不断析出积聚在塔板上、换热器和氧液化器通道翅片上。开车进入第二阶段，预冷精馏系统时，积聚的水分结冰，冻堵翅片通道及塔板。而冷损偏大的主要原因是板翅式换热器冷端外漏。

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　4 问题处理

　; ?' b, P4 R5 ]- G0 u7 S事故原因确定后，我们进行了如下处理工作：2 V* l+ q% p+ f" Q# M2 B/ Y& P

　(1)氧液化器为叉流式，氧侧封头有大量积水排出，故在封头底部开孔加一小排水阀。

　! r* b8 l4 i4 [7 D, s/ H, O(2)因没有配置氩净化系统，塔内制氩设备投产以来一直没有运行，这些设备增加冷损及泄漏隐患，利用这次扒塔机会，把所有与主塔联接部分切除、断开、封死(注意不能留有易存死水的封头)。$ {# D# \& ^- m

　(3)增加冷箱密封气(原设计有但没安装)，以防止珠光砂结冰增加冷损(这次扒塔发现主塔内结冰严重)。0 |. d' O: D- F* D

　(4)补焊所有漏点，保证不漏。

　+ X% h& Z9 M' e; }(5)大加温时间改为9小时，保证加温空气干燥无水。/ r+ m0 p7 N$ t6 t

　(6)对易存死水的地方，开车时重点吹除。

　+ o- L" k3 J. u% y8 {# n这样处理后，再次开车，顺利出氧，运行正常，各参数达设计值。

　5 p- K2 O0 B; V& M, K5 结 语/ a% D: r8 u/ b& i3 s4 _

　对这次事故，我们的判断、分析比较准确，处理得也比较**，仅用六天时间就恢复供氧。另外，天气热空气含水量大，大加温时干燥器负荷大，希望有同样制氧机的单位对此予以重视，避免类似事故的发生。2005年4月14日上午10时左右, 安徽省某公司机动科组织有关人员（总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人）共8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松开气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧，仍有漏气现象，又用F型扳手关闭进气阀门。在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。上述工作完毕，制氧工艺主管张某接到在场的调度长批准令，到防爆墙后边，开启气动调压阀约2～3s后,就听到一声沉闷巨响,从防爆墙另一侧的前后喷出大火。

　张某想转身关阀,受大火所阻,即快速跑向制氧车间,边叫人灭火,边关停氧压机以切断事故现场的氧气,阻止火势扩大。后张某又想起氧气来源于氧气罐,便爬上球罐关阀,这才切断了事故现场氧气源。至此，火势终于被控制住。?~( p( U, ^0 H& d% U- s

　　事后，通过爆炸现场勘察发现，调压站内的氧气管道被完全烧毁, 旁路管道的上内部没有燃烧痕迹，证明管道被炸开。事故现场作业人员共有8人，其中7人死亡（３人当场死亡，４人经医院抢救无效后死亡）。事故发生时另有1人在调压站氮气间，与氧气间中间有防火墙阻隔，没有受到伤害。

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　事后经调查，该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障，投产以来至少已更换过3次气动调节阀。* V& w' o1 y+ D

　此外，该厂压力管道未经安装监督检验，对此，地方特种设备监察部门已下达了安全监察指令，责令禁止使用，恢复原状，分管市长也多次进行协调，但因种种原因，隐患整改工作并没有得到认真落实。

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　6 J' j) C# K7 u6 b' D{事故原因

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　“4?14”氧气管道爆炸事故发生后，根据爆炸时出现的放热性、快速性特点，事故调查组确认这是一起化学性爆炸事故。另据“加压的可燃物质泄漏时形成喷射流，并在泄漏裂口处被点燃，瞬间产生了喷射火”等现象，调查人员认为，燃烧、爆炸、喷射火是这次事故的主要特点，喷射火又是造成众多人员伤亡和管道、阀门烧熔的重要因素。7 D* \6 n0 I" Z2 z, F+ m+ u

　　燃烧爆炸的3个基本要素是助燃剂、燃烧物质、点燃能量。在3个基本要素中，缺少任何1个要素都不会引发燃烧爆炸。? ?

　1.助燃物质

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　氧气是一种化学性质比较活泼的气体，它在氧化反应中提供氧，是一种常用的氧化剂。& e; g& H% B) ?& o" |5 A( x

　　在生产环境中，一般化工检修规定，控制氧含量在17％～23%，既要防止缺氧，又要防止富氧，两种状况均能导致事故。此次事故完全具备富氧状态条件。拆卸气动调节阀，管内原存的余气被释放至大气；在检修过程中，发现阀门未关死，有氧气逸出；在用氧气试漏时，没有证据表明气动调节阀法兰密封可靠，因此，有氧气泄漏的可能性；爆炸时检修管线内部必然存在氧气。可见，在检修过程中，有发生富氧状态的环境和条件。

　& q+ a; ]4 u, F! N& u& S+ p查证管道检修试压时的当班记录，事故发生前氧气球罐和输送管道内存有2.5MPa，99.0%～99.5%的氧气，当天试压时通过氧气管道压力最低1.3MPa，最高可能达到1.8MPa；气流速度大于15m/s。

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　2.可燃物质

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　在浓度较高的氧气环境中，人体、衣物、金属都会成为还原剂，与氧气发生氧化还原反应。也就是说，人体、衣物、金属在富氧状态下成为可燃物。5 T/ X9 H( H6 h) _; L9 e" i; {

　　更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗，但没有按照有关安全规定进行完全脱脂，比对同批进货的气动调节阀解体检查发现，其内部存有大量油脂。作业人员除脂过程只是用棉纱蘸少量四氯化碳擦洗外部可擦部位，没有解体浸泡、清洗，领用的500ml清洗剂仅用了75ml，脱脂方法和脱脂剂消耗量不能达到完全脱脂的要求，具有存有油脂的可能性。另外，作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。因此，在作业环境中，有发生爆炸的可燃物质条件。0 CE! ]! R/ M" J1 L$ p8 C- P. y

　　3.激发能量) d4 D! I4 u3 X[

　　从事故现场看，有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件：作业人员衣着化纤衣物导致的静电；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的压力、温度条件下，纯氧能与油脂反应，反应后放出的热量会引起油脂自燃；作业者打开进气阀用氧气试漏，气体绝热压缩导致的温度上升；操作阀门时开阀速度过快，高速气流与管件、阀门摩擦产生静电等都可能成为燃爆的激发能量。

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　4.事故原因分析推断4 ^6 q: t' ]* @+ \. c& r" i9 e

　　燃烧爆炸的3个基本因素都已满足，燃烧爆炸很难避免。从事故后掌握的情况进行分析推断，事故的发生过程是由于管道内部纯氧状态下或在泄漏形成管道外部空间呈富氧状态，遇到激发能量后，引起激烈的化学反应（燃烧、爆炸），爆炸后造成大量氧气喷出，反应释放出大量热能，喷射火喷射的高温致使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤亡。? ?

　由此可以认定,新更换气动调节阀脱脂不完全是事故的直接原因，违章使用氧气试漏是导致发生爆炸的另一重要原因。) jG+ Z% A/ }/ h

　$ q2 y" `1 D8 M/ D3 k预防措施

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　　1.氧气生产、输送管道应按照《国务院特种设备监察条例》进行安全性能检验，检验合格方可投入使用。检验的目的是检查特种设备的制造质量和安装质量，避免不符合安全使用要求的设备投入使用。对不符合安全技术规范的特种设备，必须停止使用。在特种设备安全监察过程中，要严格按照安全技术规范的要求实施检查，对达不到安全使用要求的设备，应立即停止使用，并督促企业整改。$ x( Q: v+ L2 T9 s2 K- D

　　2.对化工生产、氧气制造、输送企业，应督促企业切实落实特种设备安全管理的主体责任。对一些企业负责人安全生产责任意识淡薄、思想麻痹的现象要及时纠正，通过完善企业特种设备各项管理制度，落实企业安全责任，层层负责，严加管理，减少事故的发生，杜绝违章作业，发现问题及时处理，切实消除事故隐患，对隐患不能及时消除和缺乏安全保障的设备，在未整改之前必须坚决停用。$ P. [* x& P: }4 q& P

　　3.对列为重点监控的化工、制氧设备，必须要求生产、使用单位落实具体负责人和具体监控措施；加强重点部位的巡查，并制订相应的预警和应急救援方案，适时进行演练，提高应对紧急事件的能力。特种设备安全监察机构与行业主管部门应当加强督促检查。

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　4.特种设备安全监察部门要与安监部门、行业监管部门主动联系、交流、沟通，提高联合执法能力，对交叉管理的化工、制氧生产企业，应消除特种设备安全监察盲区，避免重大事故的发生。5 N/ U, H( Y- |+ j' T- V/ M

　　5.对特种设备事故的处理既要注重事后追究，也不可缺少事前预防。大多数生产安全事故是在发生事故或造成严重后果后才追究有关责任人的刑事、行政责任的，而对不依法履行安全管理职责、落实安全工作责任、违反特种设备安全管理规定造成隐患或危害公共安全的行为，惩罚力度不够。这就助长了一些企业、单位和个人冒险作业、违章指挥的侥幸心理，导致重大特种设备事故的频频发生，因此，事后追究是必不可少的，其效果就是要达到“小惩大戒”的目的。“刑轻利重”导致一些领导重经济，轻安全。应对的措施是勤检查、多督促、抓落实、狠整治、严执法，只有这样，才能有效地实现特种设备事故的事前预防，减少事故的发生。一起1万m3空分主冷爆炸事故的分析

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　3 j1 ~* u5 Q8 ?$ M3 X2 s 一、事故经过? ? - o4 Q2 o- B, W0 q

　? ? 1996年7月18日，哈尔滨xx厂空分分厂当班人员听到一声闷响，接着主冷凝器（以下简称“主冷”）液位全无、下塔液位上升，氧、氮不合格，现场有少量珠光砂从冷箱里泄了出来。断定为主冷爆炸。后经主冷生产厂家切开主冷发现上塔塔板全部变形，主冷四个单元中有一个单元局部烧熔，爆炸切口有碳黑，另一个单元发生轻微爆炸，下塔有一块塔板变形。? ? ( i% h- q9 M5 R( H

　? ? 二、有关情况? ?

　* ]8 m6 b! m/ g. Q* I0 r? ? 该套空分设备1993年投入生产，产量和纯度都达到要求。该套设备是采用全低压板式换热器净化流程，没液空、液氧吸附器。爆炸前工艺指标未发现异常，主冷液位控制在2500~2900mm，主冷处于全浸操作，当时气相色谱分析仪带病运行，每周分析1次。造气、净化、甲醇三个分厂距离空分较近，化验分析碳氢化合物超标3倍多，有乙炔出现。? ?

　/ s1 H+ u; b# Q, U; c? ? 三、事故分析? ?

　+ X( o/ H: _# ]4 a? ? 1．空气污染? ?

　X6 Q, X7 A( ]1 @& SZ3 d? ? 空气分厂与造气、甲醇、净化分厂较近，这三个分厂不正常排放对空分生产造成了威胁。主冷液氧中碳氢化合物超标时有发生。在爆炸前几天风向和气压都对空分生产不利，造成原料空气碳氢化合物含量上升。? ? ( D* b2 |9 z$ r) u3 v

　? ? 2．碳氢化合物在主冷中积累? ? $ [% _; j& k. p: {2 F- `2 J

　? ? 碳氢化合物经过液空吸附器和液氧吸附器吸附后，部分被排除，另一部分在液氧中积聚，使其在液氧中浓度升高。乙炔在液氧中局部浓缩而析出危险的固体乙炔，吸附器倒换周期长，液氧泵时开时停，导致碳氢化合物不能被及时排出，又未采取大量排液手段，导致超标。? ? # P- j5 `9 d, W9 N6 S- O$ g! X/ K

　? ? 3．操作不当? ? : I; [' r5 b3 Q

　? ? 在吸附器操作过程中，不按规程精心操作导致硅胶破碎，致使硅胶粉末进入主冷。? ? ; H5 R2 ?2 u( O" S2 j4 g7 h& T

　? ? 4．液氧中硅胶和二氧化碳颗粒随液体运动产生静电，是乙炔起爆的点火源。? ?

　: U6 P7 t. `5 \$ G1 T? ? 四、教训和建议? ? + Q0 g! {' s' N2 F5 a; F- V

　? ? 1．空分设备吸风口应该远离碳氢化合物杂质散发源，加强对空气监测。?

　3 T0 r- f0 c- |8 H? ? 2．防止硅胶和二氧化碳进入分馏塔，加强操作管理，缩短吸附器倒换周期，液氧泵24小时运行，增大膨胀量集中排放大量液氧。? ?

　4 ]* l/ @& L: @/ [3 P5 @0 q1 `? ? 3．空分设备运行12个月，停车全面加温，彻底清除碳氢化合物和油脂。? ? $ f! a3 ~& i' IU

　? ? 4．对设备进行及时维护修理，防止带病运行。? ? % i* U% r/ ^, K- {- a

　? ? 5．加强分析管理，严格控制碳氢化合物不超标。

　% l9 N2 MCz/ e6 w2000年8月21日0时10分，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500立方米制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320多万元。这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。

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　" Y* d% k8 l' k6 B2 m- A% R? ? 一、事故经过 5 f& A2 u9 j" X) @! U3 Ix

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　? ? 该公司计划从8月21日0时起，进行为期4～5天的以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月10日下达了《设备检修计划表》，安排1号1 500 m3制氧机于21日0时至21日16时检修，由制氧厂的二车间和维修车间负责；2号l 500 m3制氧机于21日16时至23日8时检修；3 200 m3制氧机于23日3时至24日8时检修。检修前，对参与检修的人员进行了一般的安全教育，要求在现场严禁吸烟和动火，要穿戴劳保用品。

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　? ? 这次制氧机停机检修，由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长（在事故中受伤）负责并现场组织，生产安保科长（在事故中受伤）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任（在事故中死亡）、运行二车间主任副主任（在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡）及维修人员参加。8月20日23时40分，指挥人员安排停1号1 500 m3机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理（在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知3 200 m3制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。爆炸使在场的53人中，死22人，伤24人，厂房不同程度倒塌，设备严重受损。

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　? ? 二、事故原因

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　0 F. u! s8 j' f, @1 L* L? ?（1）直接原因

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　' R, t) m" g' d! q; c& Z; Y! R? ? 经专家组调查分析，公司1号1 500 m3室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素，酿成燃爆事故。其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。

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　? ? 液氧排放操作不当。空分工（均在事故中死亡）排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态。直接为燃爆造成了一个要素（助燃物）。公司制氧厂《工艺监督管理办法》规定，排液氧时，“应做到液体均衡蒸发”，因为排氧过快，没有达到要求，而使氧气积聚，来不及蒸发和散发。

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　3 Y9 t) O! h6 {, y- d- o. N. Y? ? （2）间接原因 - J. J2 n! t2 e. `

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　? ? 检修前，制氧厂没有按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，是酿成事故的重要原因。

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　? ? 检修前，制氧厂仅于8月10日编制了《设备检修计划表》，对检修项目及时间作了安排，安全要求仅在表后的说明中写了一句：“具体检修的工作由检修单位指定专人负责施工安全”。而《检修安全报告书》至8月21日上午事故发生后才由车间拟写，制氧厂副厂长签字，但没报公司审批。而按照要求，《检修安全报告书》应提前一天报公司安环部、生产部。由于《检修安全报告书》没有及时制定，人员安排等就没有具体的技术和安全要求。

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　? ? 检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员进入现场过早，是伤亡扩大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人员应在液氧排净，人孔螺丝拆完后才进入现场操作。如果扒珠光砂人员在人孔螺丝全部拆完后进入现场，事故发生时他们就在厂外，就不会造成这么大的伤亡。

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　" d: a: R& B/ p6 X- B? ? 设备老化、超期服役，工艺装备落后是事故发生的客观原因。KDON — 1500／1500型制氧机空分设备是1971年制造的，1973年安装。1977年11月投产至今，同类设备的使用寿命在15～20年。该制氧机已使用23年，明显是超期服役。而室内空分的油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排入方式，都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸气（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。

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　? ? 安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。

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　) h( \6 b" K" u? ? 公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属“临时抓夫”。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。

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　? ? 三、事故教训和整改措施

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　? ? （1）事故教训 ! Z* \+ O% _( H

　; n* j& j% R: P4 D; m3 a: s? ? 1）抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修前准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。

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　? ? 2）设备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。

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　? ?（2）整改措施

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　+ ~( q4 d% Q8 g4 A9 c? ? 公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。

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　+ z5 k: ]e% c% I`8 M9 H? ? 1）应当做到不安全不生产。尽管任务重、压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。

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　p/ z. n- c+ c; }? ? 2）对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。

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　? ? 3）进一步强化安全教育，层层落实安全生产责任制，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。

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　, o6 H! m# c- d4 s; S, H? ? 4）举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的“交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。

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　? ? 5）严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的。无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不按科学规律办事。

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　? ? 四、警示 % l' t2 p" e+ A

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　? ? “8·21”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期“服役”的设备都应坚决“退役”，及时更新；但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，就必须对老旧设备进行定期检测、及时检修、监护使用、确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。