下颌矢状劈开术对下颌角横向变化及面型的影响 下颌升支矢状劈开术

　　下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy,SSRO）自1957年被Obwegeser首次报道以来，已成为矫治下颌骨畸形最为常用的一种术式[1-2]。研究表明[3-4]，双侧SSRO后退下颌后近心骨段的位置会有明显变化，下颌角间宽度（双侧下颌角间的距离）会有所增加。而近心段的位置不仅影响术后近远心骨段间的稳定性，还对术后的面型改变产生明显影响[5]。从美学角度讲，下颌角间宽度的变化对双侧SSRO患者术后正貌的满意度有重要的影响。针对双侧SSRO后退下颌术后下颌角横向位置的变化及其对面下1/3形态的影响，笔者进行了文献回顾，综述如下。
　　
　　1近心骨段的移动方向及下颌角间宽度的变化趋势
　　目前对于双侧SSRO后退下颌术后髁突位置的研究较多，对下颌角间宽度的研究尤其是利用正位头颅X线片对正貌的对称性和术后美观效果的评估甚少[6]。Ingeborg[7]等最早对42例双侧SSRO前徙下颌的患者下颌角间宽度的变化进行了研究，术后1年与术前相比，23例增加,2例减小,17例不变,下颌角间宽度平均增加了2mm。Choi[3]等对24例行下颌矢状劈开后退术患者的研究表明，术后1周与术前相比，下颌角间宽度明显增大；至术后晚期（术后两年左右），21例患者的下颌角间宽度有所减小，但与术前相比，下颌角间宽度仍有所增加,且与下颌水平向的复发没有关系。
　　Amano[4]、杨志成[8]、陈晓红[9]、黄伟[10]等的研究得出了相似结论，即术后早期与术前相比，近心骨段下部横向变化明显，下颌角间宽度明显增加，并在术后1年内随着时间的增加下颌角间宽度有所减小，并逐渐趋于稳定，但与术前相比，下颌角间宽度仍呈增加。
　　下颌骨解剖形态为弓形，前窄后宽，按几何学原理分析，后退下颌时，下颌角间宽度应减少，且后移距离越大变化也应越大，但临床实际和相关研究[3,9]证实并非如此。Choi[3]等的研究表明，失劈后退下颌时，骨段固定后早期与固定前相比，近心段会发生三维方向上的移动，其中髁突通常向后下移位并沿长轴内旋，下颌角则向外并向前下移位，导致下颌角间宽度增加。类似的研究[11]表明，术后,1年，相对于前颅底，髁突的位移量很小，而下颌角点向前平均移动2.7mm，这可能与近心骨段的转动和下颌角区及截骨线处的骨改建有关。
　　
　　2下颌角间宽度增大的原因
　　2.1三层骨皮质的形成：矢状劈开时,骨板裂开位置是在下颌舌侧沟处,远心骨段后退时,升支内侧骨皮质和部分骨松质与未被劈开的升支后缘全层骨质相重叠，形成三层骨皮质,从而使下颌角间宽度增加。
　　2.2截骨线的方向及形态：Watzke[7]曾提出一个假设，认为矢状劈开时垂直方向平滑的劈开线可避免下颌角间宽度的改变。黄伟[10]等测量了头颅正位片上的矢状截骨线，发现其在冠状面上多呈上段向舌侧下段转向颊侧的不规则线，且转折线与冠状面所成角度（截骨线角）存在个体差异。临床实践表明，下颌矢状劈开后退术中下颌骨远心端并不是按着几何学设想的轨迹向后顺滑移动，且截骨线不是理想平滑的直线，其与远心骨段后退的轴线也并不平行，因此，骨段后退时会发生横向或上下的错位移动，造成近心骨段向外移位导致面下宽度增加。
　　2.3咀嚼肌功能的改变：术后由于颞肌和咬肌的牵拉,近心骨段向后上呈轻度逆时针旋转,而远心骨段由于失去了此升颌肌群的拮抗作用,受到降颌肌群的牵拉而略向下移位,从而使下颌骨宽度加大。
　　2.4骨段固定时的应力：①小型钛板：由于远心骨段受颌间牵引固定及咬合关系的约束而保持位置相对不变,如果术中小型钛板塑形弧度较大,将造成近心骨段前缘外翘,从而导致下颌角间宽度增大。②拉力螺钉：因为有加压固定的作用会消除远心端后退后形成的“V”形间隙，使近心骨段前部内移后部外翻，下颌角处向外张开发生增宽，此因素与 Carter 的关于术后下颌角增宽的假说[12]相一致。固位螺钉因能够保证“V”形间隙的形态而不会如此。
　　
　　3下颌后退术后的稳定性及复发的机制
　　影响双侧SSRO术后稳定性的因素[13]包括：术前正畸效果，骨段固定方法，固定的可靠性，术后咬合关系及近心段的位置，及患者的面型等。Mobarak[14]等提出下颌矢状劈开后退术是比较稳定的，平均复发率在颏前点(Pg点)处为26%，在下齿槽座点（B点）为19%，72%的复发都发生于术后6个月内，术后长期内的复发率较低，趋于稳定，且不同时做上颌手术的术后稳定性更高。但一些患者，如果单纯考虑通过减少游离骨段获得更好的稳定性，往往会适得其反，因为通过双侧SSRO配合上颌骨切开可以使上下颌与颅底形成更加协调的复合体，能够获得长期的稳定性，Delaire建立的颅颌面整体骨骼结构平衡理论[15]已证实了这一点。Choi[3]等的研究表明，下颌后退术的复发主要是因为下颌角区的改建等作用使下颌体整体位置发生改变后B点前移引起，此研究提示矢状向的复发率与下颌后退量有关。
　　Eggensperger[16]等对12例行双侧SSRO后退下颌的患者进行12年的追踪随访，据其结果可得出，术后早期（术后1年内）复发的主要原因是：①骨段的滑动（在骨段愈合前坚固固定不充分时即可发生）；②嚼肌功能的改变：术中及术后早期下颌角点后移，下颌支后转倾斜度增加，近心段发生转动，从而使得翼内肌及外侧咬肌拉长伸展，同时后退的远心骨段部分肌肉附着张力增加，这些因素在肌功能恢复后会导致一定程度的复发。术后长期（1～12年）复发的原因：截骨处骨改建和可能存在的髁突吸收。术后1年之后，复发量很小且趋于稳定，但下颌支的长度持续减少，可能与髁突的形态变化或下颌角处的骨改建有关。术后长期内下颌骨持续的变化提示下颌前突是与功能相关的，也证实了 Moss[17]提出的“硬组织形态变化是局部组织功能需求的结果”的理论。
　　Chou[18]等提出：术后1年的复发率较高，在10%～20%，数据结果跟参考点的选择有关，复发是多因素引起的。下颌咀嚼肌链平衡的破坏，肌功能的改建，坚固内固定时髁突位置的改变旋转等带动近心段处于相对后退且不稳定的位置，舌体由于下颌后退而产生位置相对前移体积发生相对改变。Huang[19]等的研究提出：髁突的改建对近心段的复发影响较小，二者无必然联系；术后下颌角点的移位是骨内改建与骨段位置改变共同的结果；术后颏部硬组织轮廓的稳定性较好。
　　
　　4下颌角间宽度变化对面型的影响及处理方法
　　4.1下颌角间宽度在面部美观中的重要性：近心段的位置在预防术后复发和保持术后骨段的稳定性中是最重要的，同时对术后的面型也有着重要的意义。从美学角度讲，下颌支区域的外观尤其是下颌角的形态对双侧SSRO患者术后的满意度有重要的影响。双侧SSRO后退下颌会导致下颌角间宽度明显增加，致使术后面下1/3变宽，严重影响着术后面型美观。张海钟[20]等的研究发现对人面部轮廓影响最大的是颧面宽、颞面宽和下颌角宽，最完美的横向比例是颧面宽和颞面宽的比例1:0.819，颧面宽和下颌角宽的比例1:0.678。
　　不同地区不同种族的患者，面部畸形的特征及对面型的要求不同。如北美人下颌畸形以下颌后缩多见，而亚洲人以下颌前突多见，常需后退下颌予以矫正，这其中有些患者希望有更突出的下颌角和方型下颌轮廓线，有些则希望有更小或更不明显的下颌角和更椭圆形的下颌轮廓线。亚洲女性大多数面型较宽较方,多不希望下颌角间宽度增加，他们往往追求颧骨低平、下颌角间宽度较窄的“瓜子脸”，会希望通过下颌角切除术获得一个更加细长的面型[21]。另外，对于小下颌患者，下颌角间宽度的增加有利于其面型的改善，而下颌较大者，出于美观的考虑应避免此变化。如果患者术前对下颌角间宽度的变化没有心理准备,那么即使术后下颌角间宽度有轻微的改变,也会造成患者满意度的降低,所以术前应向患者交待正颌手术对下颌角间宽度可能造成的影响。
　　此外，术中、术后骨组织后退量与软组织后退量并非均匀一致，一些研究发现术前软组织厚度影响术后软组织变化，且男女硬软组织变化比率不同与软组织厚度有关，因此下颌后退下颌角间宽度的增加对面型的影响也受到软组织的影响，术前预测时应考虑到此因素。
　　下颌骨宽度的增加不仅影响面部美观，也提示髁状突与关节窝的位置关系可能改变，从而引起颞下颌关节症状，这与许多正颌患者术后颞颌关节功能症状的改变相符。
　　4.2 预防下颌角间宽度增加的方法：对于下颌本身宽度较大，或相对面中上部比例较大者，下颌矢状劈开后退术可结合患者的审美倾向和面型特征同期行下颌角的改形手术。韩国学者Kim[22]等报道12例下颌前突伴下颌角肥大的患者，同期行下颌矢状劈开后退术和下颌角切除术，在获得美容效果的同时，还因去除了部分翼内肌和咬肌减少了肌张力，使下颌有进一步后退的趋势，避免了术后复发。
　　术中不规则的截骨线，不仅会影响手术的顺利操作，造成面下宽度的增加，对颞下颌关节的功能改建也会产生一定影响。因此，术中行矢状劈开时应尽可能使其在一个垂直平面上，以避免不规则的截骨线引起下颌角间宽度的增加。
　　另外，远心端后退后，会与近心段之间形成一个前窄后宽的 “V”形间隙，坚固内固定时，保持此间隙对于保持近心段的位置防止下颌角间宽度增加有重要意义。
　　
　　5总结
　　恢复正常的咬合功能和最佳的面部美观并保持长期的稳定是正颌外科手术的目标，下颌矢状劈开后退术后下颌角间宽度的变化对面下1/3的形态有重要的影响，把握好近心骨段在固定时的位置变化对指导正确的坚固内固定及防止术后下颌角间宽度的变化及新的“下颌畸形”的出现有着重要意义。目前国内外对下颌角间宽度变化的研究甚少，且存在争议，如何防止不良的下颌角间宽度的增加还是未知，尤其对于高角和深覆牙合患者，需要更深入的研究。
　　
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　　[收稿日期]2011-01-04 [修回日期]2011-03-30
　　编辑/何志斌