[注射隆乳材料取出术后残留结节的处理]年轻时隆乳老了假体需要取出吗

　　[摘要]目的:探讨注射隆乳材料(聚丙烯酰胺水凝胶)取出术后残留结节的处理方法,以便尽可能减少材料残留对人体的影响。方法:根据注射隆乳材料取出术后残留结节的分布不同,采用B超体表定位切开法和(或)B超引导下真空辅助微创旋切法。对于分布于胸大肌内的结节,需采用切开法取出;而对于分布于腺体内的结节,则可选择切开法或微创旋切法取出。本组患者32例54侧,按方法分成三组:切开组(13例22侧)、微创组(15例25侧)以及切开+微创组(4例7侧)。结果:术后半年左右来院复诊,各组结果如下:①切开组,乳房表面可见切口瘢痕,2例2侧可见局部轻度塌陷,B超示1例1侧乳腺内残留3个结节,长径均小于0.5cm;②微创组,乳房表面无瘢痕,1例1侧可见局部轻度塌陷,B超示1例2侧乳腺内分别残留1个和2个结节,长径均小于0.5cm;③切开+微创组,乳房表面可见切口瘢痕,外形无明显变化,B超示无明显材料残留。三组患者均感满意。结论:对于注射隆乳材料取出术后残留结节,根据其分布不同,采用B超体表定位切开法和(或)B超引导下真空辅助微创旋切法,可最大限度地取出残留材料。微创旋切法适合于乳腺内结节的清除,具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点。
　　[关键词]注射隆乳;结节;乳腺真空辅助旋切系统
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)04-0467-03
　　
　　Treatment of residual tubercle left after removing injected breast-augmenting material
　　LUO Jian-guo,FU Jian-min,GAO Xiang
　　(Department of Plastic Surgery,Shenzhen Maternity and Child Health Care Hospital Affiliate to Southern Medical University,Shenzhen 518048,Guangdong,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveInvestigate the treatment of residual tubercle left after removinginjected breast-augmenting material (polyacrilamide hydrogel),so as to minimize the effects from materialresiduals on human bodies.MethodsAccording to the different distributions of residual tubercles,ultrasonic body surface oriented incision surgery and (or) ultrasonic oriented vacuum auxiliary minimally invasive rotary-cutting surgery shall be adopted. If tubercles scatter inside pectoral muscle,incision method shall be adopted.If the tubercles scatter inside the mammary gland, incision or minimally invasive rotary-cutting method could be chosen. There are 32 patients suffering from the disease,totally 54 sides in the group,classified into the following groups:Cutting Group (including 13 cases,totally 22 sides),Slim-trauma Group (including 15 cases,totally 25 sides),and Cutting and Slim-trauma Group (including 4 cases,totally 7 sides).ResultsThe result for each group was as follows after subsequent visit around half a year of operation: ① In Cutting Group,cutting scars can be seen in the surface of breast.While partial mild sink can be seen in 2 cases,totally 2 sides; 3 tubercles remained inside the mammary gland displayed in type-B ultrasonic,whose major diameters are all less than 0.5 cm. ② In Slim-trauma Group, there are no scars in the surface of breast; while partial mild sink can be seen in 1 case,totally 1 side; and 1 and 2 tubercles remained inside 1 case, representing 2 sides respectively displayed in type-B ultrasonic, whose major diameters are both less than 0.5cm. ③ In Cutting and Slim-trauma Group, cutting scars can be seen on the surface of breast.There are no obvious residual materials displayed in type-B ultrasonic. Patients in the above three groups are all satisfied with treatment.ConclusionIn accordance with differences in distributions, ultrasonic body surface oriented incision surgery and �orultrasonic oriented vacuum auxiliary slim-trauma rotary-cutting surgery for treatment of residual tubercle left after removing injected breast-augmenting material can be adopted, and residual materials can be removed to the utmost extent.Slim-trauma rotary-cutting removing surgery is suitable for removing on tubercles inside mammary gland,which has the advantages of little trauma,fast recovery and better cosmetic result.
　　Key words: injected breast-augmenting; tubercle; mammary gland vacuum auxiliary rotary-cutting system
　　
　　近些年,已实施过聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术的患者因并发症等原因要求取出者明显增多。但是取出术后残留水凝胶结节是我们面临的难题。我科自2006年起对32例注射隆乳材料取出术后残留结节的患者,采用B超体表定位切开法和(或)B超引导下真空微创旋切法清除残留材料,取得了满意的效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组32例患者均为女性,年龄22～45岁,中位年龄30岁。患者半年至1年前均曾行注射隆乳材料抽吸术,因术后均残留材料结节而来我科就诊,其中有12例诉患侧乳房有不同程度疼痛。入院行彩色B超检查,示32例54侧乳房见大小不等的无回声结节,结节最大长径约4.5cm,数量1个至数十个不等,分布于腺体内(包括其后间隙)和(或)胸大肌内(包括其深面)。
　　1.2仪器设备:乳腺真空辅助旋切系统为美国强生公司生产的麦默通(Mammotome),由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。这里使用旋切刀8G,外刀头前端有凹槽(长为23mm),内刀头可伸缩进行旋转切割,见图1。B超采用西门子高频超声仪,探头频率7.5～10TMHz。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1B超体表定位切开法:术前B超定位,并在体表作出标记,术时取标记处附近作切口,或取乳晕缘作切口,长1～4cm不等。局麻后,切开皮肤、腺体,达材料结节处,利用刮匙将材料刮出,再用生理盐水多次冲洗、负压吸引,直至清亮为止。如发现周围腺体或胸大肌肌束组织变性,可切除之。创面严密止血。最后切口分层缝合。
　　1.3.2B超引导下真空微创旋切法:患者取平卧位,常规消毒铺巾,用B超行体表定位,标记结节位置。选取乳房外侧作穿刺进针点,使用22G长针头沿腺体后间隙路径注射麻药至结节底部及穿刺通道。在该点用尖刀片切开皮肤约4mm,用旋切刀头从切口伸入,经腺体后间隙,到达结节深面(图2),在B超引导下调整刀槽与结节的位置关系,使结节与旋切刀头在同一平面,并尽可能使刀槽靠近结节(图3)。通过控制面板,对结节行多次旋切及负压吸引,直到超声影像显示或切出标本观察无材料残留(图4)。在此过程中,如见较多材料颗粒散落在刀头内壁上,可用长针头将生理盐水注入刀头内冲洗并抽吸。然后改变刀头方向,切取另一个结节。术毕,退出刀头,用无菌纱块露盖伤口,再以弹性绷带加压包扎至少48h。
　　
　　2结果
　　2.1 手术结果:本组注射隆乳村料取出术后残留结节患者32例54侧,按方法分成三组:切开组(13例22侧)、微创组(15例25侧)、切开+微创组(4例7侧,其中每侧切开+微创2例3侧,一侧切开+微创、另一侧微创2例)。术后半年左右来院复诊,各组结果如下:①切开组,乳房表面可见切口瘢痕, 2例2侧可见局部轻度塌陷,B超示1例1侧乳腺内残留3个结节,长径均小于0.5cm;②微创组,乳房表面无瘢痕,1例1侧可见局部轻度塌陷,B超示1例2侧乳腺内分别残留1个和2个结节,长径均小于0.5cm;③切开+微创组,乳房表面可见切口瘢痕,外形无明显变化,B超示无明显材料残留。三组患者均感满意,且原有疼痛症状的患者疼痛明显缓解或消失。
　　2.2 手术并发症:本组32例中,1例1侧使用微创旋切法的患者发生术后血肿,直径约2.5cm,给予穿刺抽吸,并重新加压包扎,1周后恢复。本组病例无1例发生伤口感染或愈合不良。
　　
　　3讨论
　　据文献报告[1],聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术可引起出血、感染、胸大肌炎、结节(或称硬结)、水凝胶移位等并发症,其中结节的发生率最高,结节占所有并发症中的比例可达65.1%。许多患者实施材料取出术后,仍残留少量水凝胶,主要以结节形式存在。
　　3.1结节形成的原因:主要原因是注射隆乳时注入部位或层次不正确,或多点注射等。若将水凝胶注入乳腺内,或注入到胸大肌筋膜下或肌肉内均容易形成结节。此外,在持续张力或外力挤压下,水凝胶颗粒可向腺体或胸大肌方向移位,并聚集形成结节。
　　3.2目前取出水凝胶结节常用的处理方法:主要有抽吸法、手术切开取出法以及内窥镜引导下取出法。抽吸法,是指将生理盐水注入结节内,再用穿刺针进行抽吸水凝胶。麦慧[2]认为该方法不能彻底清除水凝胶,而且手术中盲目抽吸还会造成注射物的移位、种植。
　　目前,大部分学者主张采取手术切开取出的方法,因为在直视下操作,可彻底清除水凝胶,并且术中可同时切除结节周围包膜及被水凝胶浸润的广泛变硬的组织。孙宝东[3]认为切开法和抽吸法相比,清除材料相对更彻底,乳腺组织紊乱程度更轻。并更能减少对乳腺疾病诊断的干扰。该方法也有局限性,切口瘢痕明显,如果结节分布较广泛,就需要多个切口,影响美观。对乳腺内散在较小结节也无法根除。
　　关于应用内窥镜辅助清除水凝胶,唐庆[4]等认为内窥镜下操作准确,创伤小,切口隐蔽,符合美学要求。如果使用B超定位,有助于取出更多结节。但对乳腺内小结节仍无法根除。
　　3.3 应用真空微创旋切系统清除水凝胶结节的可行性:2004年美国FDA正式批准Mammotome真空辅助旋切系统可以用于影像学发现乳腺病灶的完全切除。2006年我国国家食品药品监督管理局批准该项技术在国内用于临床。该方法具有创伤小、美容效果好、术后并发症少、一个穿刺口可切除多个乳腺病灶等特点[5]。作者认为该技术同样适用于残留水凝胶结节的清除:一是手术在B超监视下进行,定位准确,结节周围变性组织可一并切除;二是该方法不会造成材料的移位、种植,因为在切除结节过程中,外刀头始终保持在原位,仅内刀头在旋转切割,且保持着负压。该方法既有切开法清除彻底的优点,又避免了乳房正面的切口瘢痕。
　　3.4注射隆乳材料取出术后残留结节的处理策略:如结节单分布于胸大肌内,则要采用切开法取出,不宜采用微创旋切法,因肌肉切面易渗血,术后易并发血肿。
　　如结节单分布于腺体内,则可选择切开法或微创旋切法。具体地,如结节分布较散,超过二个象限,建议使用微创旋切法,相反,如结节分布较集中,根据患者意愿选择其中任意一种方法均可。如同侧上述两种情况均存在,则根据结节在腺体内分布情况来决定。如分布较集中,可单采用切开法取出;如分布较散,可先行微创旋切法清除腺体内的结节,3个月后再行切开法清除胸大肌内的结节。
　　总之,无论选择切开法还是选择微创旋切法,不能因追求百分之百取出而牺牲过多的正常腺体组织,尤其是对于尚未生育的年轻患者,以避免术后乳房的明显变形及今后哺乳功能的丧失。
　　
　　[参考文献]
　　[1]鲁开化,刘会省,金宝玉.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后并发硬结的原因及其处理[J].中国美容医学,2006,15(10):1142-1144.
　　[2]麦慧.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的原因分析及处理[J].中华整形外科杂志,2006,22(4):276-278.
　　[3]孙宝东,常晓燕,闫迎军,等.不同处理方法治疗注射隆乳术后并发症效果分析[J].中国美容医学,2006,15(10):1147-1150.
　　[4]唐 庆,苏爱云,古 健,等.内窥镜辅助清除聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后异物并一期假体置入[J].中华整形外科杂志,2006,22(3):18 3-184.
　　[5]王建东,李席如,马冰,等. Mammotome真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿块微创切除术中的应用[J].中华乳腺病杂志,2008,2(4):22-24.
　　
　　[收稿日期]2009-12-13 [修回日期]2010-03-21
　　编辑/张惠娟