《贵州省医疗保障窗口服务规范》标准文本

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　 DB

　地 方 标 准 DB XX/ XXXXX—XXXX

　 贵州省医疗保障窗口服务规范 点击此处添加标准英文译名 点击此处添加与国际标准一致性程度的标识 文稿版次选择

　XXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施

　 发 布

　DBXX/ XXXXX—XXXX I 目

　次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 基本原则 .......................................................................... 1 4 总体要求 .......................................................................... 1 5 服务环境及设施 .................................................................... 2 6 医疗保障服务事项 .................................................................. 3 7 人员要求 .......................................................................... 3 8 服务要求 .......................................................................... 4 9 服务应急处置 ...................................................................... 5 10 窗口服务投诉处理 ................................................................. 5 11 服务满意度测评 ................................................................... 6 附录 A（资料性附录）

　贵州省医疗保障系统政务服务事项清单 .............................. 8 附录 B（资料性附录）

　文明服务用语 ................................................... 16 附录 C（资料性附录）

　医疗保障系统行风建设体验式评价表 ............................... 18

　DBXX/ XXXXX—XXXX II 前

　言 本标准按照GB/T 1.1-2009《标准化工作导则 第1部分：标准结构和编写》给出的规则起草。

　本标准由贵州省医疗保障局提出并归口。

　本标准起草单位：贵州省医疗保障局。

　本标准主要起草人：吕劲松、卢吕友、葛俭、何远兰、郑丽华。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 1 贵州省医疗保障窗口服务规范 1 范围 本标准规定了医疗保障窗口服务的基本原则、总体要求、服务环境及设施、服务事项、人员要求、服务要求、应急处置、投诉处理、服务满意度测评等内容。

　本标准适用于贵州省、市、县（区）级医疗保障窗口服务。

　2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

　GB/T 2893-2008

　安全色 GB/T 2894-2008

　安全标志及其使用导则 GB/T 10001.1

　标志用公共信息图形符号 第1部分: 通用符号 GB/T 10001.9

　标志用公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号 GB/T 17242

　投诉处理指南 GB/T 32169.3

　政务服务中心运行规范 第3部分：窗口服务提供要求 3 基本原则 3.1 依法合规 根据医疗保障的法律、法规、规章及相关政策开展医疗保障经办服务，正确行使国家赋予的工作职权，维护社会公共利益和服务对象的合法权益。

　3.2 公平公正 根据医疗保障经办规定和程序，一视同仁，公平公正对待服务对象。

　3.3 优质规范 建立健全医疗保障经办服务体系，提高医疗保障经办服务的可及性与质量。优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务，提高服务效率。规范医疗保障经办行为，提供规范统一的医疗保障经办服务。

　3.4 公开诚信 实行服务公开，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。

　4 总体要求 4.1 医疗保障窗口服务标准

　DBXX/ XXXXX—XXXX 2 医疗保障窗口服务应按照《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》推动“一窗通办”，做到“六统一”和“四最”：即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准；服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简。

　4.2

　“一网通办” 提倡通过医保机构间数据共享，借助智能化、信息化等手段做到“一网通办”。

　5 服务环境及设施 5.1 基本要求 医疗保障窗口应设置清晰、统一的视觉识别系统和导向标识系统。视觉识别标识的内容、字体、颜色、图案等基础元素应与国家医疗保障局《关于启用中国医疗保障官方标志及徽标的公告》相关规定保持一致。导向标识在所设置的环境中应醒目，易于发现，避免遮挡。

　设在政务服务中心的医疗保障窗口、服务区域、服务设施结合当地政务服务中心的要求补充设置。

　5.1.1 公共标志的风格应和谐统一，定位应精确直观，指示应简洁清晰，公共信息图形符号应满足 GB/T 10001.1、GB/T 10001.9 的要求。

　5.1.2 导向标识和安全标志的使用应符合 GB/T 2893-2008 和 GB/T 2894-2008 的要求。

　5.1.3 破损、过期、失效的标志应及时更换或撤除。

　5.2 服务区域 5.2.1 医疗保障服务窗口应因地制宜设置功能区域，功能区域包括：

　a) 窗口服务区； b) 咨询辅导区； c) 自助业务区； d) 等候休息区。

　5.2.2 各功能区域及公共区域应采光充足、温湿度适宜、保持通风，做到窗明几净、地面整洁，无污物、无异味。

　5.3 窗口设置 5.3.1 医疗保障窗口应当按照“一窗通办”服务要求设置综合业务窗口，实现“一站式”办理。

　5.3.2 各服务窗口正上方采用电子屏幕等方式标示对应的窗口编号，具有显示当前办理顺序数等功能。

　5.3.3 医疗保障窗口应当根据医疗保障需求（如重大政策调整、突发事件、服务对象集中期），灵活设置、调度、增设服务窗口、自助医疗保障设施等，确保达到服务目标要求。

　5.4 窗口配套设施 5.4.1 医疗保障窗口应当配备视频音频监控系统、排队叫号系统、服务质量评价系统、自助业务系统、填表桌台、复印机。

　5.4.2 填表桌台上应放置必要的统一的事务办理样表、证明材料模板和医疗保障服务事项办事指南、宣传资料，方便办事群众及时进行业务办理和咨询。

　5.4.3 应配备休息座椅、笔墨、饮水机、应急药箱、老花镜、雨伞、手机充电器、免费 wifi 等便民设施及用品。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 3 5.5 特殊人群服务 提倡为特殊人群设置无障碍设施通道，配备专用卫生设施等。

　6 医疗保障服务事项 医疗保障政务服务事项清单、办理材料、办理时限、办理环节应符合但不低于《贵州省医疗保障局关于进一步完善全省医疗保障系统政务服务事项工作的通知》事项清单和办事指南规定的要求，结合实际工作情况，进行必要的修订，见附录A。

　7 人员要求 应符合但不限于GB/T 32169.3的要求。

　7.1 基本要求 7.1.1 窗口服务人员的配备应与服务对象数量相适应，确保服务提供能力满足服务对象需求。

　7.1.2 窗口服务人员应具备满足服务岗位需求的专业知识、服务技能。对于有特殊需求的岗位，还应具备相应的资质证书。

　7.1.3 定期或不定期对窗口服务人员开展系统培训，包括岗前培训、岗中定期业务知识培训等。

　7.2 着装 在工作时间内统一着工作制服，保持整洁适体，按规定佩戴工作牌。

　7.3 仪容仪表 7.3.1 仪容整洁，讲究卫生，修饰得体，男士不留长发、长须，女士长发应束发或盘起，不浓妆艳抹，不得搭配夸张的首饰、佩饰。

　7.3.2 坐姿端正，站姿挺拔，行姿稳重。

　7.4 7.4

　服务用语 7.4.1 工作期间提倡使用普通话，各地可根据实际工作需要，使用其他语言。做到语气平和、表达清晰、文明用语，禁用服务忌语。

　7.4.2 接听电话时：

　——通话开始时，应问候“您好”，然后自报部门或单位； ——电话交谈应简明扼要，避免占线时间过长； ——通话结束时应礼貌道别； ——通话时如遇其他咨询，应示意咨询者稍等；如遇其他来电未能接听的，应及时回拨。

　7.4.3 使用文明服务用语，见附录 B。

　7.5 服务行为 7.5.1 对服务对象提出的问题应认真倾听，按“首问责任制”要求办理或有效指引。

　7.5.2 微笑服务，态度温和，自然真诚，及时发现并化解服务对象不满情绪。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 4 8 服务要求 8.1 政务公开 8.1.1 医疗保障窗口政务公开的内容包括：公开医疗保障机构名称、地址和职责、医疗保障政务服务事项、医疗保障政务服务事项办事指南、重大服务举措（预约服务、免填单服务、一网通办等政务服务事项）、服务承诺、办公时间、咨询和投诉举报监督电话等事项。对于国家秘密和涉及国家安全的信息、依法受保护的商业秘密和个人隐私，以及法律法规禁止公开的事项，不得公开。

　8.1.2 医疗保障窗口应当通过医疗保障机构网站、微信公众号、政务服务中心网站、自助服务终端一体机、电子显示屏或者触摸屏、公告栏等渠道公开相关信息。

　8.1.3 医疗保障窗口公开信息内容应由相关部门负责人审核后方可公开。定期、及时完善、补正医疗保障公开信息，并根据工作实际调整医疗保障公开内容。

　8.2 预约服务 8.2.1 医疗保障窗口应当提供预约服务，服务内容包括医疗保障业务办理、政策咨询等其他事项。

　8.2.2 医疗保障服务窗口可开通当面预约、电话预约、网络预约等渠道受理服务对象预约申请。

　8.2.3 医疗保障服务窗口可根据申报期医疗保障业务量峰值高低、医疗保障事项集中度等情况向服务对象提出错峰预约。服务对象接受错峰预约医疗保障时，医疗保障服务窗口应安排绿色通道快速为服务对象办理医疗保障政务服务事项。

　8.2.4 已确定预约服务的，医疗保障服务窗口不得单方面解除。因特殊情况需解除预约的，应当主动与服务对象协商解决，并重新安排预约时间。

　8.3 一次性告知服务 8.3.1 医疗保障服务窗口应提前建立一次性告知制度。

　8.3.2 受理服务对象的医疗保障事项时，对手续、资料不齐全或不符合要求的，承办人应一次性告知其需补充的手续和资料，或不予办理的理由、依据等信息。

　8.3.3 一次性告知以书面为主，口头为辅的方式进行。

　8.4 首问责任制 8.4.1 医疗保障服务窗口应提前建立首问责任制度。

　8.4.2 首问责任制的业务范围包括医疗保障经办政务服务事项办理、医疗保障业务及政策咨询。

　8.4.3 服务对象到医疗保障服务窗口或通过电话等方式办理医疗保障经办政务服务事项、寻求医疗保障服务帮助时，首位接洽的窗口工作人员应热情接待，认真倾听，不得推诿、敷衍、拖延或者拒绝。

　8.4.4 首问责任人对不属于首问责任人职责范围的医疗保障经办政务服务事项，应为服务对象进行有效指引；不属于本窗口职责范围的事项和问题，向服务对象说明，并给予必要帮助。

　8.5

　“一窗通办”服务 医疗保障服务窗口应按照“一窗通办”服务要求统筹做好整合资源、流程优化、设备配置、人员培训、资料流转等软硬件准备工作。

　8.6 免填单服务 8.6.1 服务对象办理医疗保障政务服务事项时，相关待遇申请表的填报，由医疗保障窗口服务人员根据服务对象提供的基本信息从业务系统直接打印，一式两份。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 5 8.6.2 免填单服务范围涉及医疗保障参保信息查询、出具参保凭证、参保人员基本医疗费用零星报销、定点医药机构费用结算等。

　8.7 延时服务

　8.7.1 临近下班时，以广播、电子公告栏、口头提醒等方式告知前来取号或已取号仍在医疗保障服务厅等候办理医疗保障政务服务事项的服务对象预计办理时间，并按以下情形处理：

　a) 对选择继续等候的服务对象，延长工作时间，直至事项办结； b) 对选择再次上门医疗保障的服务对象提供二次优先办理服务，或与其预约时间，即来即办； c) 对选择先收后办的，经预审后留存服务对象办理事项资料及联系方式，待业务办理完结后，通知服务对象领取办理结果。

　8.7.2 医疗保障窗口应建立延时服务登记台账，记录提供延时服务工作人员的工作时长。对提供延时服务累计超过一定时长的，应合理安排相关人员在非医疗保障高峰进行调休。

　9 服务应急处置 9.1 突发事件处理 医疗保障服务窗口应提前建立应急处置预案，按照突发情况类型具体处理机制，处理突发事件。

　9.2 纠纷事件处理 医疗保障服务窗口对突然发生的各类突发事件以及纠纷，迅速响应，采取措施、及时上报，迅速排除问题，处理纠纷。

　9.3 信息发布管理 医疗保障服务窗口突发事件发生后，应按照舆情管理相关要求和程序，依法依规做好信息发布。未经许可，任何个人不得擅自发布事件相关信息。

　10 窗口服务投诉处理

　10.1 窗口投诉制度 医疗保障服务窗口应提前建立窗口服务投诉处理制度。

　10.2 窗口服务投诉情形 10.2.1 服务对象对窗口服务工作人员服务态度不满意。

　10.2.2 服务对象对窗口服务工作人员服务质效不满意。

　10.2.3 服务对象认为窗口服务工作人员在履行职责过程中侵害其合法权益。

　10.3 窗口服务投诉方法 服务对象可采取实名，通过网络、电话、信函、现场等途径对服务进行投诉。

　10.4 现场投诉 10.4.1 服务对象现场提出投诉，对于事实简单、清楚，不需要进行调查的，医疗保障服务窗口可以即时进行处理，事后应当进行备案。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 6 10.4.2 服务对象现场投诉事实成立的，被投诉人应当立即停止或者改正被投诉的行为，并向服务对象赔礼道歉，视情节轻重给予被投诉人相应处理；投诉事实不成立的，处理投诉事项的工作人员应当向服务对象说明理由。

　10.5 非现场投诉 服务对象非现场投诉包括电话、信函、网络或其它方式投诉。医疗保障机构受理非现场投诉事项后，应当在5个工作日内对符合受理条件的服务对象投诉具体事项进行调查、核实，并将处理结果告知实名投诉人。

　10.6 窗口服务评价作用 服务对象已提交或默认办件评价结果为“满意或非常满意”、超过7个自然日后对该件提出投诉的，不予受理。

　11 服务满意度测评 11.1 窗口“好差评” 医疗保障窗口应提前建立服务“好差评”制度。

　11.2 测评方式 医疗保障窗口应通过电子测评器开展“好差评”测评，也可通过现场测评、网络测评、电话测评等方式开展服务满意度第三方测评。

　11.3 测评内容 11.3.1 按非常好、较好、一般、较差、非常差 5 个测评等级评定，测评内容涉及政策解读、办事流程、服务态度等方面。

　11.3.2 第三方测评为《医疗保障系统行风建设体验式评价表》内容，见附录 C。

　11.3.3 测评内容、测评指标和检查项目可根据实际工作需要调整补充。

　11.4 测评程序 11.4.1 测评目的主要了解服务对象满意程度、服务需求、意见建议等，必要时可开展有针对性的走访。对服务对象反映的重大问题，应组织专项调查。

　11.4.2 汇总和处理信息。由测评人员定期汇总、统计测评结果和相关检查获取的各类信息。对服务对象提出的具体意见和建议，应逐条整理、归纳、汇总。

　11.4.3 提交测评报告。由测评人员撰写测评报告。测评报告的主要内容可包括：背景情况、实施概况、测评实施情况、评估的结果及定量和定性分析、测评的结论及相关建议等。

　11.5 测评结果的反馈与应用 11.5.1 测评结束后，对测评数据进行汇总和复核，归纳梳理共性问题，并根据测评分析结果形成测评报告，主要包括窗口服务总体情况、成效、存在问题、整改要求以及工作风险提示与建议等内容。

　11.5.2 对测评中发现的问题，由医疗保障机构督促医疗保障服务窗口改进完善。对具有普遍性、代表性问题的改进措施应向社会公开，接受社会各界监督。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 7

　DBXX/ XXXXX—XXXX 8 A

　A

　附 录 A （资料性附录）

　贵州省医疗保障系统政务服务事项清单 主项 主项编码 子项 序号 子项 子项编码 办理材料 办理 时限 办理 环节 备注 设定依据 一、基本医疗保险参保和变更登记

　00203600100Y 1 单位参保登记 002036001001 1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件 2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）

　不超过5 个工作日 申请—受理—审核—办结 1.有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结 2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容；①.城镇职工医疗保险单位分立合并：.单位分立合并后新成立单位的统一社会信用代码证；分立后的参保人员名录（盖公章）及电子盘。

　②.城镇职工医疗保险单位注销登记：根据注销类型提供相应的材料:工商行政部门的 注销通知、法院裁定企业破产等法律文书；单位主 管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。

　1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第 35 号）第五十七条、第五十八条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第 41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第 16 号）第三条、第四条 2 职工参保登记 002036001002 1.在职职工：①《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）

　②参保人员有效身份证件复印件 2.灵活就业人员：①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》 在职职工不超过 5 个工作日；灵活就业人员即时办结 申请—受理—审核—办结 1.特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明②外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证③出国定居的,需提供护照或永久居留证④在职转退休的，需提供退休审批材料 2.有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同）

　3.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）

　DBXX/ XXXXX—XXXX 9 3 城乡居民参保登记 002036001003 1.有效身份证件 2.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》 即时办结 申请—受理—审核—办结

　1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第 35 号）第二十五条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第 41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 3.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通 知》（人社部发〔2012〕53 号）

　一、基本医疗保险参保和变更登记

　4 单位参保信息变更登记 002036001004 《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）

　即时办结 申请—受理—审核—办结 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。城镇职工医疗保险单位分立合并的还需提供单位分立合并后新成立单位的统一社会信用代码证；分立后的参保人员名录（盖公章）及电子盘；城镇职工医疗保险单位注销登记的还需提供根据注销类型提供相应的材料:工商行政部门的注销通知、法院裁定企业破产等法律文书；单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。

　1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第 35 号）第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第 259 号）第九条 5 职工参保信息变更登记 002036001005 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更加盖单位公章）

　即时办结 申请—受理—审核—办结 变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料

　DBXX/ XXXXX—XXXX 10 6 城乡居民参保信息变更登记 002036001006 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 即时办结 申请—受理—审核—办结 二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 00203600200Y 7 参保单位参保信息查询 002036002001 单位有效证明文件 即时办结 申请—受理—办结 单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第 259 号）第十六条 8 参保人员参保信息查询 002036002002 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 即时办结 申请—受理—办结

　9 参保人员个人账户一次性支取 002036002003 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》 不超过15 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结 1.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的。需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第十四条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第 41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第 16 号）第五条、第六条 三、基本医疗保险关系转移 10 出具《参保凭证》 002036003001 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 即时办结 申请—受理—审核—办结 1.由转出地经办机构受理 2.有条件的地区可采用网络、APP等办理电子《参保凭证》 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第三十二条

　DBXX/ XXXXX—XXXX 11 接续 00203600300Y 11 转移接续手续办理 002036003002 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《参保凭证》（含电子《参保凭证》）

　3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》 不超过20 个工作日 申请—受理—审核—办结 1.由转入地经办机构受理并负责办结 2.转入地经办机构应在受理后 5个工作日内生成并发出《联系函》 3.转出地经办机构收到《联系函》后 10 个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金 4.转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在 5 个工作日内办结 5.有条件的可通过平台、网络、APP等方式进行信息传递 四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

　 00203600400Y 12 异地安置退休人员备案 002036004001 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）

　即时办结 申请—受理—审核—办结 1.有条件的地区可采用电话、网络、APP 等“不见面”备案 2.办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件

　3.省内异地就医参照执行

　 1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120 号）

　2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019 年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发 〔2019〕33 号 ) 3.《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33 号）

　13 异地长期居住人员备案 002036004002 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）

　即时办结 申请—受理—审核—办结 14 常驻异地工作人员备案 002036004003 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同即时办结 申请—受理—审核—办结

　DBXX/ XXXXX—XXXX 12 任选其一或个人承诺书）

　15 异地转诊人员备案 002036004004 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.备案表 3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料 即时办结 申请—受理—审核—办结 五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 002036005000 16 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 002036005000 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》 3.病历资料或检查资料 不超过20 个工作日

　申请—受理—审核—办结 鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管 《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8 号）

　六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 00203600600Y 17 门诊费用报销 002036006001 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.门急诊费用清单 4.处方明细 5.参保人员银行账号 不超过30 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结 1.地方需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知 2.意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书 3.急诊可要求提供急诊诊断证明 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第二十八条、第三十条 2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14 号）

　18 住院费用报销 002036006002 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 不超过30 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结

　DBXX/ XXXXX—XXXX 13 3.住院费用清单 4.出院小结 5.参保人员银行账号 七、生育保险待遇核准支付 00203600700Y 19 产前检查费支付 002036007001 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.费用清单 4.参保人员银行账号 不超过20 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结 1.合并支付的一次性提供材料 2.加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第五十四条 20 生育医疗费支付 002036007002 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料 5.参保人员银行账号 不超过20 个工作日 申请—受理—审核—拨付--办结 21 计划生育医疗费支付 002036007003 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料 5.参保人员银行账号 不超过20 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结 22 生育津贴支付 002036007004 1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.病历资料 3.参保人员银行账号 不超过20 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结

　DBXX/ XXXXX—XXXX 14 八、医疗救助对象待遇核准支付 00203600800Y 23 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 002036008001 1.救助对象身份证明 2.个人缴纳基本医保参保费用有效凭证 不超过15 个工作日 申请--受理--审核--拨付—办结 1.与其他费用合并支付的一次性提供材料 2.有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息 3.符合救助条件但未经认定的应提供 《个人家庭经济状况核查委托授权书》由相关部门认定后进行报销 《社会救助暂行办法》（国务院令第649 号）

　24 医疗救助对象手工（零星）报销 002036008002 1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票 3.《医疗救助申请卡》 不超过30 个工作日 申请--受理--审核--拨付—办结 《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217 号）

　九、医药机构申请定点协议管理 00203600900Y 25 医疗机构申请定点协议管理 002036009001 办理材料、办理时限、办理环节按照两定机构协议管理办法和经办规程执行 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第三十一条 26 零售药店申请定点协议管理 002036009002 十、定点医药机构费用结算 00203601000Y 27 基本医疗保险定点医疗机构费用结算 002036010001 办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行 不超过30 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结

　《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第三十一条 28 基本医疗保险定点零售药店费用结算 002036010002 不超过30 个工作日 申请—受理—审核—拨付—办结

　《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第二十九条

　DBXX/ XXXXX—XXXX 15 说明：事项编码按照 C0109.1-2018 《国家政务服务平台 政务服务事项基本目录及实施清单 第 1 部分：编码要求》进行编码。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 16 B

　B

　附 录 B （资料性附录）

　文明服务用语 B.1 文明用语 B.1.1 接听服务对象电话应当使用 ——“您好，xx 窗口，请问您需要办理什么业务？” ——“您好，请问您需要什么帮助？” ——“您好，我可以帮您转达吗？” ——“请稍等一下” ——“让您久等了”。

　B.1.2 接待服务对象应当使用 ——“您好，请问您需要办理什么业务？” ——“对不起，请稍等，这件事我会转交相关的工作人员为您处置，好吗？” ——“请您到××办理（指明准确位置）”。

　B.1.3 为服务对象办理业务应当使用 ——“您好，请出示 XXX 文件（资料）” ——“请稍等” ——“请填写 xx” ——“请您听我详细解释好吗” ——“很抱歉，正在为您查询，请稍等” ——“您的手续已办好，请核对” ——“请保管好您的资料” ——“对不起，您还缺少材料，我现在把补办件的清单给您” ——“对不起，根据 xx 规定，您的 xx 不能办理，请原谅”。

　B.1.4 当工作出现差错时应说 ——“对不起，如果我工作中有失误，请您指正” ——“欢迎您多提宝贵意见”。

　B.1.5 当业务受理完后应说 ——您慢走，再见”。

　B.1.6 当办事群众提出意见或建议时应回答 —— “谢谢，欢迎您的监督和帮助”。

　B.1.7 受到办事群众表扬时应回答

　DBXX/ XXXXX—XXXX 17 —— “谢谢，这是我们应该做的”。

　B.2 服务忌语 B.2.1 接待办事群众时，不得说 —— “我还没上班，等会再说” —— “我要下班了，你快点” —— “没看见我在忙吗”。

　B.2.2 业务受理时，不得说 —— “别罗峻，快点讲” —— “我刚才已经说过，你怎么还问” —— “你这人真笨”、“你的记性真差” —— “怕麻烦你就不要办” —— “机器坏了我有啥子办法” —— “这是规定，你懂不懂”。

　B.2.3 办事群众所办业务不属本部门职能范围，不得说 —— “我不管，问别人去” —— “不知道”。

　B.2.4 工作中出现差错时，不得说 ——“我就是这样的，你能把我怎么样” ——“你去投诉好了” ——“有意见找领导反映”。

　DBXX/ XXXXX—XXXX 18 C

　C

　附 录 C （资料性附录）

　医疗保障系统行风建设体验式评价表 项目 序号 指标 具体内容 评价结果 医保经办综合服务体验

　1 服务地点查询 是否能查询到医保经办机构的办公地点 A.是（3 分）

　B.否（0 分）

　2 办公地址准确性 公布的办公地点地址是否准确 A.是（3 分）

　B.否（0 分）

　3 服务大厅指引标志 服务大厅是否有明确的指引标志 A.是（3 分）

　B.否（0 分）

　4 服务大厅指引人员 服务大厅是否有工作人员指引，遇到困难是否有工作人员协助。

　A.是（3 分）

　B.否（0 分）

　5 服务大厅地面 服务大厅地面是否整洁、干净 A.非常整洁（4 分）

　B.一般（2 分）

　 C.不整洁（0 分）

　6 服务大厅服务设施 服务设施是否配置齐全（自助查询机、休息区、饮水区、老花镜、意见箱等）

　A.非常齐全（4 分）

　B.比较齐全（2 分）

　 C.一般（0 分）

　7 服务柜面设置 服务柜面设置是否合适（标识是否清晰、明显，明亮度、高度是否合适等）

　A.非常合适（4 分）

　B.一般（2 分）

　 C.不合适（0 分）

　DBXX/ XXXXX—XXXX 19 8 宣传材料 在大厅能够通过墙上展板、宣传折页等形式轻松获取医保政策有关资料、办事指南等 A.容易获得（4 分）

　B.一般（2 分）

　C.没有（0 分）

　9 其他经办渠道 其他医保业务经办渠道获取方式（咨询电话号码、经办网站地址、客户端二维码等）是否在服务大厅展示 A.是（3 分）

　B.否（0 分）

　10 投诉渠道 是否有便捷的投诉和意见反馈渠道（投诉意见箱、意见簿、值班领导电话）

　A.有便捷渠道（4 分）

　B.有渠道不便捷（2 分）

　 C.没有（0 分）

　11 工作时间 工作人员有无工作时间不在岗 A.否（4 分）

　B.是（0 分）

　12 服务态度 工作人员服务态度是否端正（热情、礼貌、耐心等）

　A.服务态度非常好（4 分）

　B.服务态度良好（2 分）

　C.服务态度差（0 分）

　13 工作规范 医保经办人员服务及着装是否规范 A.非常规范（4 分）

　B.一般（2 分）

　C.非常不规范（0 分）

　14 综合柜员制 实行“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”的综合柜员制服务模式 A.是（4 分）B.否（0 分）

　15 排队时间 办理一项业务需要排队多长时间 备注：.排队时间短（小于 10 分钟）；排队时间较长（10-30 分钟）；排队时间过长（大于 30 分钟）

　A.排队时间短（4 分）

　B 排队时间较长（2 分）

　 C.排队时间过长（0 分）

　DBXX/ XXXXX—XXXX 20 16 业务办理时间 资料齐全时，办理一项业务跑一次是否可以完成 A.是（4 分）B.否（0 分）

　17 资料不齐时，经办人员是否一次性告知所需补齐的资料 A.是（4 分）B.否（0 分）

　咨询服务体验（如有咨询电话，采用电话咨询方式；如无咨询电话，采用现场咨询方式）

　18 咨询热线设置 是否设置了咨询热线且能够查询到 A.是（3 分）B.否（0 分）

　19 咨询热线接通率 接通率高（拨打 3（含）次内能接通）；接通率一般（拨打 3-10 次能接通）；无法接通（拨打 10 次仍无法接通）

　A.接通率较高（4 分）

　B.接通率一般（2 分）

　C.无法接通（0 分）

　20 专业能力

　经办人员对咨询问题回答是否准确，可在4 个示例问题中选择其中 1-2 个进行询问，分别进行打分：

　（1）门慢、门特待遇资格申请。65 周岁退休男性城镇职工参保人如何进行城镇职工门诊慢性病、门诊特殊病待遇资格认定申请？申请需要带哪些材料？到哪里去申请？ （2）医保待遇标准。参保人入住本地二级医院医保报销比例如何？能够享受什么样的待遇？在哪里就医可以报销？具体的报销流程是什么？需要垫付医疗费用吗？ （3）异地就医。参保人因病需要去外地治疗，在哪里可以办转诊手续？需要准备什么材料？回来后去哪里报销？需要准备什么材料？大概多长时间能拿到钱？ （4）医保卡丢失。参保人医保卡丢失，怎么办？去哪里挂失和补办？多长时间能办好？丢失期间住院如何报销？

　 A.专业能力高，回答准确（6分）

　B.专业能力一般，回答基本准确（3 分）

　C.专业能力差，回答不准确（0分）

　DBXX/ XXXXX—XXXX 21 21 整体评价 对于本次电话咨询服务过程是否满意？ A.非常满意（4 分）

　B.一般（2 分）

　C.非常不满意（0 分）

　网络（手机）服务体验 22 网络平台设立 是否有医保网络平台？ A.有（4 分）

　B.无（0 分）

　23 医保网络平台是否易于查找？ A.可轻松查找（4 分）

　B.查找较为麻烦（2 分）

　C.无法查找（0 分）

　24 医保网络平台是否可正常访问？ A.可随时访问（4 分）

　B.偶尔不能访问（2 分）

　C.无法访问（0 分）

　25 在线办事 有无在线办理业务功能？ A.有（4 分）

　B.无（0 分）

　26 在线业务办理功能是否全面清晰、便于使用？ A.可使用（4 分）

　B.可部分使用（2 分）

　C.无法使用（0 分）

　_________________________________