安全报监表表格
来源：公共英语 发布时间：2020-09-30 点击：
附件 1：
泰安市房屋建筑
工程 安全 监督 备案表
工程项目名称：
建设单位名称：
监理单位名称：
施工单位名称：
日
期：
年
月
日
泰安市建筑工程管理局
制
填
表
说
明
一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。
二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应的批准文件。
三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。
备
案
须
知
建设单位办理房屋建筑工程安全监督备案，应提供下列材料：
一、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（专用条款部分）； 二、监理单位资质证书、项目管理人员任职文件及执业资格证书、带班值班计划，经审批的监理规划、监理实施细则； 三、施工单位资质证书、安全生产许可证，公司与项目部签订的安全生产责任书，项目部管理人员任职文件、带班值班计划，相关人员安全生产考核合格证书，特种作业岗位操作资格证书； 四、经审批（论证）的施工组织设计、危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案（含扬尘防控、现场消防、多塔作业等）； 五、工程项目安全施工费拨款凭证，经审查的施工现场安全防护文明施工措施计划，拟使用的建筑起重机械设备以及安全防护用品的型号、数量（含安全标志、安全挂图等）； 六、施工单位为从事危险作业的职工办理的意外伤害保险； 七、其他法律、法规规定的。
以上资料提供原件、复印件，复印件应清晰可辨并加盖单位公章，证书变更及有效期等内容应复印齐全，按目录顺序装订成册，连同备案表装盒存档。
注: : 工程施工过程中，如发生危险性较大的分部分项工程设计变更或参建单位主要在 管理人员调整等涉及安全管理的事项，建设单位应在 5 5 个工作日内到工程所在地安全监督机构办理登记。
安全监督编号说明
一、编号的组成 示例：2011
—
01
001 含义：年份
—
区位代码
序号 二、县市区区位代码 市
直 00；泰山区 01；岱岳区 02；新泰市 03； 肥城市 04；宁阳县 05；东平县 06；高新区 07
工程建设单位法定 代表人声明
本人
（法定代表人）
（身份证号码）郑重声明，本单位办理
工程安全监督备案，所填报的《泰安市房屋建筑工程安全监督备案表》及所附材料全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒或提供虚假材料等违法行为，本单位和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚，并对由此造成后果负责。
法定代表人(签名)：
（公章）
年
月
日
一、工程基本信息
工程名称
工程地址
中标通知书编号
单体数量 及名称
结构类型
建筑面积 ㎡ 工程造价 万元 设计层数 层 设计建筑高度 米 拟计划开竣工日期
建设单位
单位地址
项目负责人
移动电话
现场 主管
移动 电话
勘察单位
资质等级 证书编号
设计单位
资质等级 证书编号
监理单位
资质等级 证书编号
项目总监理工程师
移动电话
执业证书 编号
项目专业监理工程师
移动电话
执业证书 编号
项目专业监理工程师
移动电话
执业证书 编号
施工单位
安全生产许可证编号
项目负责人
安全生产考核
合格证书编号
移动电话
专职安全员
安全生产考核
合格证书编号
移动电话
专职安全员
安全生产考核
合格证书编号
移动电话
专职安全员
安全生产考核
合格证书编号
移动电话
基坑工程施工单位
安全生产许可证编号
二、拟使用建筑起重机械信息
1#起重机械设备 名称及型号
产权单位
产权备案编号
安装单位
安全生产许可证编号
资质 等级
2#起重机械设备 名称及型号
产权单位
产权备案编号
安装单位
安全生产许可证编号
资质 等级
3#起重机械设备 名称及型号
产权单位
产权备案编号
安装单位
安全生产许可证编号
资质 等级
4#起重机械设备 名称及型号
产权单位
产权备案编号
安装单位
安全生产许可证编号
资质 等级
注：严格按照建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》，履行建筑起重机械产权备案、安装（拆卸）告知、检测检验、联合验收、使用登记等安全管理程序；严禁使用未办理产权备案或转租的建筑起重机械设备；本项可加附页。
三、特种作业操作人员信息 序号 岗位工种
姓名
证书编号
证书有效期截至时间
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注：按照建设部《建筑施工特种作业人员管理规定》，建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。
本项可加附页，架子工应注明普通脚手架、附着升降脚手架；建筑起重机械司机及安装拆卸工应注明塔式起重机、施工升降机、物料提升机。
四、 施工现场周边环境安全评估
如有涉及请打√ 1、毗邻高压线的状况； 2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况； 4、深基坑施工对周边环境的影响； 5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响； 6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠； 7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响； 8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害； 9、其他可能造成严重后果的危险源。
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评估结论及相关措施：
五、危险性较大的分部分项 工程清单
一、危险性较大的分部分项工程 ， 应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位 技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施 。
如有涉及请打√ （一）土石方开挖工程
1、开挖深度 3m 及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 3、凿岩、爆破工程。
（
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（
）
（
）
（二）基坑支护工程
1、开挖深度 3m 及以上的基坑（沟、槽）支护工程； 2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。
（
）
（
）
（三）基坑降水工程
1、需要采取人工降低水位，且开挖深度 3m 及以上的基坑工程；
2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。
（
）
（
）
（四）模板工程及支撑体系
1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等； 2、混凝土模板支架工程：
（1）搭设高度 5m 及以上的； （2）搭设跨度 10m 及以上的； （3）施工总荷载 10kN/m2 及以上的； （4）集中线荷载 15kN/m 及以上的； （5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。
3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。
（
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（五）脚手架工程
1、落地式钢管脚手架； 2、附着升降脚手架； 3、悬挑式脚手架； 4、高处作业吊篮； 5、自制卸料平台、移动操作平台； 6、新型及异型脚手架。
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（六）起重吊装工程
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程； 2、采用起重机械设备进行安装的工程。
（
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（
）
（七）起重机械设备拆装工程
1、塔式起重机的安装、拆卸、顶升； 2、施工升降机的安装、拆卸； 3、物料提升机的安装、拆卸。
（
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（
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（
）
（八）临时用电工程
1、临时用电设备在 5 台及以上或设备总容量在 50kW 及以上的施工现场临时用电工程。
（
）
（九）其它危险性较大工程
1、建筑幕墙安装工程； 2、钢结构、网架工程； 3、索膜结构安装工程； 4、人工挖扩孔桩工程； 5、地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程； 6、预应力结构张拉工程； 7、水上桩基工程； 8、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
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二、 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程 ， 应由工程技术人员组成的专家组对安全专项施工方案进行论证， 并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单 位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。
注：所涉及内容应另加附页说明重大危险源分类、部位、拟施工时间。
如有涉及请打√ （一）深基坑工程
1、开挖深度 5m 及以上的深基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程； 2、地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程； 3、可能影响毗邻建筑物、构筑物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的开挖、支护及降水工程。
（
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（二）模板工程及支撑体系
1、混凝土模板支撑工程：
（1）搭设高度 8m 及以上的； （2）搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载大于 15kN／m2 的； （3）集中线荷载 20kN／m 及以上的； 2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程。
3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 7kN 以上。
（
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（三）脚手架工程
1、搭设高度 50m 及以上的落地式脚手架； 2、悬挑高度 20m 及以上的悬挑式脚手架； 3、提升高度 150m 及以上附着升降脚手架。
（
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（四）起重吊装工程
1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程； 2、2 台及以上起重机抬吊作业工程； 3、跨度 30m 以上的结构吊装工程。
（
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（
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（五）起重机械安装拆卸工程
1、起重量 300kN 及以上的起重设备安装拆卸工程； 2、高度 200m 及以上内爬起重设备的拆卸工程。
（
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（
）
（六）其它工程
1、施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程； 2、跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程； 3、跨度大于 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程； 4、开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程； 5、地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程； 6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
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六、 安全文明标准化工地创建目标
1. 国家 AAA 级 □
2. 省级示范□
3.省级优良 □
4. 市级优良 □
5．合格 □
七、工程安全生产承诺书
我单位承诺严格落实安全生产责任制，遵守安全生产法律法规和标准规范，认真履行法律法规赋予的安全生产责任，积极开展安全文明标准化工地创建，对所提报的本工程施工现场周边环境安全评估结论和措施、危险性较大的分部分项工程清单、安全生产阶段性验收结论及其所产生的后果负责。严格落实深基坑、高支模、建筑起重机械等重大危险源监控制度，对所涉及的危险性较大分部分项工程严格按照论证、审批的安全专项施工方案组织施工、检查、监测、验收、监理。
建设单位：（公章）
监理单位：（公章）
施工单位：（公章）
项目负责人：（签字）
项目总监：（签章）
项目经理：（签章）
年
月
日
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年
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工程所在地 建筑工程管理部门 审查意见
工程名称：
，该工程安全施工措施备案资料齐全符合要求，同意备案。
安全监督编号：
监管人：
审查人（签字）：
（公章）
年
月
日
备注
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