鼻咽癌放化疗40年后 [鼻咽癌联合放化疗护理体会]

　　【摘要】 目的对151例鼻咽癌联合放化疗患者进行全方位护理。 方法通过心理护理、不良反应的护理、功能锻练、出院指导等对患者提供全面、细致的观察和护理,进行合理有效的护理干预,预防和减轻联合放化疗带来的严重不良反应。 结果151例患者均顺利完成治疗计划,无一例因严重不良反应中断治疗。 结论对于鼻咽癌联合放化疗患者进行全面有效的护理干预可以帮助患者克服放化疗联合所致的严重不良反应,改善生活质量,完成治疗,提高肿瘤控制率和生存率。
　　【关键词】 鼻咽癌联合放化疗 护理
　　
　　Nursing nasopharyngeal carcinoma combined radiotherapy and chemotherapy
　　Hunan Provincial Tumor Hospital He Yanwu 410006
　　【Abstract】 Objective of 151 cases of nasopharyngeal carcinoma combined radiotherapy and chemotherapy in patients with full care. Methods of psychological care, adverse reactions of care, functional training, guidance for patients discharged from hospital to provide comprehensive, detailed observation and care, reasonable and effective nursing intervention, prevention and mitigation of combined radiotherapy and chemotherapy of the serious adverse reactions. Results 151 patients were successfully completed treatment programs, with no serious adverse reactions due to interruption of treatment. Conclusion combined radiotherapy and chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients with a comprehensive and effective nursing intervention can help patients to overcome the combined radiotherapy and chemotherapy-induced serious adverse reactions ,also improve the quality of life, the completion of treatment, improve the tumor control rate and survival rate.
　　【Key words】NasopharyngealCarcinoma combined radiotherapy and chemotherapyNursing care
　　
　　1临床资料
　　1.1 一般资料2007年10月至2009年12月在我院经病理学检查确诊为鼻咽癌的患者151例,男95 例,女56例,年龄17-65岁。
　　1.2 治疗方法采用放疗加辅助化疗的方法。化疗采用奈达铂+亚叶酸钙(CF)+5-氟尿嘧啶(NCF方案):奈达铂100 mg/m2体表面积/次,加入生理盐水500 ml中静脉滴注,第一天;5-氟尿嘧啶0.75加入5%葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注4-6小时,第一、二、三天。每21天为一周期。化疗前检查心电图、血常规、肝功能正常后方可执行。放疗采用直线加速器6MV-X线常规分割照射、调强适形放疗。放、化疗期间配合止吐、升血象、抗炎以及营养支持治疗。151例患者均安全完成全程放化疗。化疗共计302周期,人均2周期。
　　2护理
　　2.1心理护理 在临床护理中,护士不仅要做好患者躯体疾病的护理,还需对患者的心理状态给予高度重视。有的患者是刚确诊入院,心理波动大,负担重;而有的患者已经历反复住院治疗,身心疲惫,情绪悲观,经济压力较大。护士首先应以自己主动热情真诚的服务态度赢得患者的信任,准确评估患者心理状态,根据其心理需求予以针对性心理护理如陪伴、倾听、鼓励宣泄等。针对个体情况予相应的详细的健康教育,提供患者需要的疾病及治疗信息,消除认识误区,避免因知识缺乏带来的恐惧焦虑心理。充分利用社会家庭支持系统帮助患者尽快完成角色转换。治疗期间关注患者的身体状况和心理问题,及时予以疏导,并积极处理不良反应使其能保持稳定的情绪配合治疗及护理。我科开展了专业心灵关怀探访,开辟专用休息娱乐室,通过工休会、医院健康俱乐部活动、黑板报、病房键教园地、免费健康教育资料及患者交流会等,丰富了患者的住院生活,分散了众多患者的消极负面情绪。
　　2.2化疗特殊反应护理
　　2.2.1过敏反应 奈达铂的不良反应主要有骨髓抑制、恶心、呕吐以及肝功能异常等,偶有过敏反应。使用奈达铂而导致的过敏性休克,国外Ⅱ期临床试验报道为0.1%～0.5%。[1]应严格遵医嘱用药,治疗前备齐抢救药物、用物,化疗前使用糖皮质激素药物地塞米松静脉注射,先小剂量(10mg奈达铂加入100ml生理盐水中)缓慢静滴,接奈达铂后护士守候观察5分钟无不适才离开,输注完毕无不适再接大剂量奈达铂(100mg-130mg),输注速度不宜过快,2小时以上为宜。必要时加用床旁心电监测。奈达铂前后均用生理盐水冲洗管道。
　　2.2.2静脉炎正确选择穿刺部位,避开关节、硬结、皮肤破损部位,选择较粗的血管行浅静脉留置输液,有计划的保护血管。根据所选静脉直径选用22～24G静脉留置针,24G直径与5号头皮针相等,针尖小,对静脉内膜损伤小。予聚氨脂透明贴膜固定以便于观察穿刺点周情况,本组患者均为连续三天化疗,浅静脉留置针均为当天打当天拔,以避免化疗药物反复大剂量的刺激同一血管,普通输液则留置3-5天。鼓励患者行PICC置管。用带专用精密过滤器的避光化疗输液器可减少液体颗粒或其他杂质导致静脉炎的发生[2],其滤膜孔径为3 μm,对药物微粒滤出率90%,可明显减少静脉炎及不良反应发生率[3]。选用适宜的化疗药物溶媒现配现用,严格把好静脉输注关,先输止吐药物、皮质激素,再接生理盐水,确认静脉回血良好,才输入奈达铂组,之后生理盐水冲洗管道,再接亚叶酸钙(CF)和5-氟尿嘧啶,以及其他水化支持药物。合理控制输液速度 ,一般奈达铂组2-3小时,氟尿嘧啶组4-6小时为宜。化疗期间加强巡视,多看多问多宣教。交待患者化疗手臂禁热敷或热水冲淋。一旦发生外渗外漏,迅速回抽后拔针,予局部封闭和冷湿敷。
　　2.3口腔粘膜反应与饮食护理 口腔粘膜放射反应主要是口腔黏膜炎、口干、味觉迟钝、放射性龋齿和放射性颌骨坏死。根据RTOG急性放射损伤分级标准将黏膜反应分为5级:0级:无变化。1级:充血/可有轻度疼痛,无需镇痛药。2级:片性黏膜炎,或有炎性血清血液分泌物/或有中度疼痛,需止痛药。3级:融合的纤维性黏膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉药。4级:溃疡、出血、坏死。化疗药物影响增殖活跃的黏膜组织、干扰细胞的成长、成熟及分化,直接造成口腔黏膜的改变,导致细胞的萎缩及胶原的破坏,最终导致口腔黏膜红肿溃疡。血象下降尤其是中性粒细胞减少时也常会发生口腔溃疡[4]所以鼻咽癌放疗联合化疗,其口腔粘膜反应程度明显高于单纯放疗者。本组患者黏膜炎总发病率为87.5%,其中2、3级占35%。同时由于化疗导致恶心呕吐、食欲下降,患者可导致营养摄入低于机体需要量。护理上应于治疗前拔除龋齿,摘掉义齿,做好放疗前口腔处理。鼓励患者进食高蛋白质、高维生素、低脂食物及应季水果,化疗前勿过饱,化疗前后一小时内避免进食。少量多餐,注意色香味,禁烟酒、辛辣刺激性及过冷、热、硬食物。指导多饮水,可用金银花、夏桑菊、参须、麦冬等泡茶,每日2500ml-3000ml,特别是在同步化疗时,可增加尿量,加速毒素的排泄,减少肾毒性,减轻化疗反应。保持口腔清洁,使用含氟牙膏,软毛牙刷刷牙,淡盐水或复方硼酸夜漱口。口腔反应加重时予半流或流食,少食多餐,如营养丰富的炖汤类、蒸蛋、粥类等,同时注意进食果汁、青菜粥等补充维生素。遵医嘱选用适宜的漱口液,漱口液中加入5%碳酸氢钠混合含漱液可以维护口腔正常pH值,抑制细菌生长、繁殖。也可加入维生素B12含漱或喷用促表皮生长的药物如金因肽等。必要时行超声雾化吸入。疼痛严重影响进食者于餐前15-30分钟行普鲁卡因液或利多卡因液含漱。反应强烈致进食困难者,要及时检查电解质情况,予以针对性补液营养支持治疗及抗炎治疗。抗生素治疗时易致真菌感染,应予密切观察,配合咽拭子找霉菌检查,及时处理。
　　2.4放射性皮肤反应护理 因放射线损伤上皮细胞,成熟的上皮细胞持续丢失、剥脱,可导致放射性皮炎。[5]根据RTOG 皮肤急性放射损伤分级标准分为5级。0级:皮肤无变化;1级:滤泡样暗色红斑或脱发、干性脱皮、出汗减少;2级:触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮或中度水肿;3级:皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮,凹陷性水肿;4级:溃疡、出血、坏死。放射性皮肤反应的严重程度不仅与剂量有关,与放疗期间的局部护理也有很大的关系。[6]指导患者放疗前理发、剃胡须、修剪指甲,放疗开始及放疗过程中对患者进行皮肤护理宣教:保持照射野皮肤清洁、干燥、体表划线标记清晰;着低领或无领开衫全棉柔软内衣;避免冷热刺激及阳光直射,勿用肥皂擦洗、毛巾揉搓,勿在照射区皮肤贴胶布、使用刺激性油膏或其他药物,皮肤瘙痒时可轻拍局部,忌搔抓,皮肤脱屑时禁止用手撕脱,照射区皮肤禁止注射;清洁时使用柔软毛巾温水轻轻沾洗。嘱忌辛辣刺激性食物。出现1、2级皮肤反应时,可继续放疗,保持放射野局部清洁干燥,避免较硬的衣服摩擦刺激,片状湿性脱皮处宜暴露创面,生理盐水清洗后涂抹湿润烧伤膏或喷洒重组人表皮生长因子(金因肽)。我科近几年来探索用利福平胶囊粉末局部换药也取得了很好的效果;出现融合的湿性脱皮、溃疡出血等3、4级皮肤反应,则应立即停止放疗,除局部继续换药外,有感染者应用抗生素治疗。本组患者均出现了不同程度的皮肤反应,主要表现为皮肤充血、发热、搔痒、灼痛、色素沉着、干湿性脱皮,15例3级放射反应,5例4级反应继发溃疡,经以上处理,7～14d痊愈。
　　2.5骨髓抑制的护理 每周化验一次血常规,白细胞低于4.0�109/L时予以升血象治疗,交待患者勿至人多的公共场所,做好自我防护,避免感冒受凉,积极进食保证机体营养需求。坚持无菌操作原则,做好病房消毒管理,预防交叉感染。白细胞低于1.0�109/L时予保护性隔离。
　　2.6功能锻炼 对放射治疗的远期并发症目前并无理想的治疗方法,关键在于治疗过程和康复过程中,加强功能锻炼,预防并发症的发生。放疗一开始我们就指导患者按以下16字康复口诀进行锻炼。
　　○1漱口:经常性的用茶水或温开水、温盐水吸允,做鼓颊动作,让液体在口腔内来回冲击,清除牙齿缝隙间的食物残渣,湿润口腔。尤其是在餐后、进食水果、点心后。
　　○2、吞咽:经常做吞咽动作可运动舌、颊部肌肉,并且刺激唾液分泌、润喉止渴。经常性的吸允小口止渴生津中药如参须麦冬泡水,效果更佳。
　　○3、张口:每天三次用开水瓶软木塞分别放于两侧口角上下齿之间,作咬合动作,每次十分钟,预防因颞颌关节及其周围组织纤维化而引起的张口困难。
　　○4、叩齿:上下牙齿轻轻叩打2-3次/天,100 下/次,最后用舌尖舔牙周3-4周结束,锻炼牙肌、咀嚼肌、坚固牙齿。
　　○5、弹舌:微微张口,舌尖抵住上颚弹动,发出哒哒响声。一天三次,每次三分钟,锻炼舌肌。
　　○6、摇头:先上后下,从左至右,最后运动整个颈部,一天三次,每次五分钟,运动颈部肌肉,防止颈部僵硬,活动受限。
　　○7、抬肩:反坐于靠背椅上,分别轮流抬左、右肩,然后活动肩关节,一天三次,每次五分钟。
　　○8、扩胸 :反坐于靠背椅上,保持上身扩胸状态10秒钟,然后恢复自然姿势,连续五分钟。
　　2.7出院指导
　　2.7.1饮食及口腔护理 放疗导致患者涎腺受损,唾液分泌减少且变粘稠,口腔PH值同时发生变化,冲洗杀菌作用随之减弱。患者宜继续进高蛋白低脂高维生素易消化饮食,避免刺激性食物,坚持进食后和晨起睡前用含氟牙膏刷牙、漱口,3年内避免拔牙。
　　2.7.2功能锻炼 坚持16字康复口诀功能锻练,加强日常体育锻炼,以不劳累为度,增强体质。
　　2.7.3皮肤保护由于放疗后照射区域皮肤纤维化,丧失了正常的弹性,皮脂腺分泌功能被破坏,出现皮肤干燥、变薄,血管及淋巴管闭塞,皮肤的愈合能力下降,所以放疗结束后仍需保护放射野内皮肤,保持清洁,避免肥皂等刺激性强的洗涤品、化妆品,及阳光照射、冷风、热敷、局部摩擦等。[7]
　　2.7.43年内勿拔牙,育龄妇女避孕2-3年。定期复查,放疗后2-4月复查一次,然后每半年到一年复查一次,如出现异常如头痛、呕吐、视力或听力下降、颈部肿块等及时就诊。
　　3讨论
　　鼻咽癌是对放射敏感的肿瘤且放射治疗是其主要的治疗手段, 但部分鼻咽癌尤其是晚期患者单纯放疗的生存率结果仍不令人满意。联合放化疗可控制微小转移灶,增强放疗的敏感性,提高控制率和生存率,但放化疗反应也会相应加重,治疗期间予全方位的护理,全面掌握患者心理变化、生理状况、不良反应程度、注意事项掌握及配合程度,予以针对、有效的护理干预,可以帮助患者避免和减轻放化疗不良反应,顺利完成治疗计划,取得较好的治疗效果。
　　
　　参考文献
　　1徐珂.奈达铂过敏反应.健康报,2005,8-1(3).
　　2黄红艳,杨云芳.静脉输注化疗药物对血管组织的损伤.实用护理杂志,1996,12(1):42-44.
　　3曾晓燕,鲁建春,张德操.精密过滤输液器用于肿瘤化疗的临床观察.护士进修志,2001,16(1):45-46.
　　4谌永毅,马双莲.实用专科护士丛书肿瘤科分册.长沙:湖南科学技术出版社,2008.48
　　5谌永毅,马双莲.实用专科护士丛书肿瘤科分册.长沙:湖南科学技术出版社,2008.336
　　6殷蔚伯,余子豪,徐国镇,胡逸民.肿瘤放射治疗学-4版.北京:中国协和医科大学出版社.2008.479
　　7殷蔚伯,余子豪,徐国镇,胡逸民.肿瘤放射治疗学-4版.北京:中国协和医科大学出版社.2008.480