[烧伤致胸壁及上肢粘连挛缩的整复]最容易导致上肢缺血性肌挛缩

　　[摘要]目的探讨腋窝,胸壁,上肢严重瘢痕挛缩病人的修复方法。方法采用胸部,肩背部局部舌形皮瓣,局部筋膜瘢痕瓣,肩胛皮瓣和全厚皮片修复。结果 术后肩关节功能恢复,上肢均可上抬110。以上、内收、外展功能良好,随访病人腋窝无继发性挛缩。结论 烧伤后胸部、上肢粘连病人的整复重点仍在腋窝,以皮瓣修复为首选, 肩胛皮瓣因供血隐蔽,血管解剖恒定,切取方便等优点而多被选用。
　　[关键词]烧伤; 粘连挛缩; 整复
　　[中图分类号] R644[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-061-01
　　
　　烧伤后腋窝瘢痕增生, 挛缩较常见,但累及胸壁、上肢导致胸壁、上肢粘连挛缩者罕见,且整复治疗难度大。本文结合收治的8例病人对其整复治疗的特点进行总结分析。
　　1 一般资料2000～2007年底收治烧伤致腋窝、胸壁、上肢严重瘢痕粘连挛缩病人8例,男性3例,女性5例;年龄1~64岁,其中12岁以下儿童5例,60岁以上者2例。均为深度烧伤愈后未进行有效压迫治疗及缺乏主、被动功能锻炼所致,胸壁、上臂及前臂均粘连2例,肩关节、肘关节功能丧、仅手呈游离状态。整复手术后0.5~3年,随访病人,上肢均可抬至110。以上,肩关节内收,外展功能良好。
　　2 手术方式
　　充分松解瘢痕,胸壁、上肢瘢痕松解沿深筋膜浅层进行,腋窝分离层次不应太深以免暴露或破坏大血管、神经。修复部位以腋窝为主。
　　选用的组织瓣类型:
　　局部任意皮瓣,选用胸部、肩背部舌形皮瓣覆盖腋窝创面2例;
　　局部轴形皮瓣,选用肩胛皮瓣3例;
　　局部筋膜瘢痕瓣,选用肩背部筋膜瘢痕瓣1例;
　　皮片移植:全厚皮片移植2例。2例因胸壁均为瘢痕,弹性差,无法直接缝合移植全厚皮片。
　　3 结果
　　4例胸壁创面因胸廓周长大,多有正常皮肤,弹性好,皮下分离后周围皮瓣直接牵拉缝合;2例直接牵拉缝合结合移植中厚皮片;2例因胸壁均为瘢痕,弹性差,无法直接缝合移植全厚皮片。
　　8例患者经手术治疗,配合术后牵引等康复治疗,上肢活动功能均恢复,上肢均可抬至110。以上,肩关节内收,外展功能良好。
　　4 讨论
　　腋窝烧伤后瘢痕增生,拳缩可造成肩关节不同程度功能障碍,影响整个上肢的功能,其整复手术方式较多,笔者依据瘢痕增生、拳缩的部位、程度、范围等因素,选择不同的组织瓣,避免了手术方式选择的盲目性,随意性,具有较好的临床指导作用。小儿及老年人愈后未得到必要的康复治疗,导致腋窝、胸壁、上肢严重瘢痕粘连,肩关节功能全部丧失,使上肢功能全部或大部丧失,手术整复难度大,且限制了某些组织瓣的选用。瘢痕挛缩循腋窝、胸壁、上臂、前臂发展,手术整复治疗的重点仍在腋窝。胸壁、上肢瘢痕挛缩粘连患者腋窝瘢痕范围广,挛缩重,而不同于单纯腋窝前皱裂。腋后皱裂或腋窝蹼状瘢痕,皮肤组织损伤量大,腋窝创面修复应首选皮瓣覆盖,皮瓣组织含量多,弹性好,较少或不产生继发挛缩。局部任意皮瓣因组织含量相对较少,单一应用多达不到修复创面的目的。本组选用瘢痕较少累及的肩胛部,选用旋肩胛动静脉为蒂的轴型皮瓣、肩胛皮瓣,该皮瓣供瓣面积大,供区隐蔽,血管蒂长,口径粗,解剖位置恒定,易于切取,且供区多可牵拉直接缝合。侧胸皮瓣因侧胸部皮肤粘连无法选用,对于胸部,肩背部无正常皮肤作供瓣区,且瘢痕为深度愈合后的萎缩瘢痕者亦可选用胸部、肩背部瘢痕筋膜皮瓣,因胸背部筋膜上下有较多血管吻合支,自深筋膜下锐性剥离皮瓣,长宽比可达3:1,该皮瓣具有位置邻近,解剖层次清楚,易转移,且操作简单等优点;瘢痕只在胸部,肩背部无法供瓣时选择皮片移植,且应选用中厚皮片或全厚皮片,而避免选用薄中厚或刃厚皮片,以防继发性挛缩。腋窝长时间瘢痕挛缩可致胸大肌,背阔肌以及深筋膜挛缩,术中应切开深筋膜,必要时应自肌肉起止点作部分肌纤维剥离,充分松解挛缩,以恢复肩关节功能;对于合并肘关节瘢痕挛缩屈曲畸形除单纯蹼状瘢痕外应待二期手术修复,以免因创伤分离范围过大而影响上肢循环;胸壁,上肢瘢痕挛缩整复术后应配合必要的康复治疗方能达到理想的效果。
　　参考文献
　　[1] 汪良能,高学书,主编.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989,885-887.
　　[2] 张志华,陈存富,原峰,等.腋部烧伤后疤痕挛缩分型及修复的选择[J].中国烧伤创杂志,1997,(2)B31.