黄褐斑怎样治疗最好【滋阴活血法治疗黄褐斑古今文献探析】

　　唐志坤 综述 欧阳兵 审校 　　 　　俗话说：爱美之心，人皆有之。随着物质文化生活水平的不断提高，人们追求生活质量、尤其女性求美、防衰老意识明显增强，黄褐斑作为当代女性损美性疾病之一，表现为面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，青春期后女性多发，夏重冬轻。虽然很少带给患者痛、痒等不适，但因其影响美容而给患者带来一定的心理问题和社会压力，这种不良影响又使皮损进一步发展、加重，因此求诊人次日益增加，是当前医学界、美容界共同关注的问题。
　　历代医家关于本病的论述非常丰富，近代中医学家更是结合自己的临床实践，借鉴现代医学的相关研究成果对本病进行了深入的研究，使中医对黄褐斑的认识又有了新的提高。本文结合当代女性黄褐斑的特点，通过对滋阴活血治疗本病的文献资料和证治经验进行系统整理，总结出符合中医理论的方药诊治规律。
　　
　　1病名溯源
　　中医古代文献中虽无黄褐斑的确切称谓，但很早就有关于黄褐斑临床表现的记载，如“面尘”、面黑干、黑干黑曾“、黧黑斑”等。
　　1.1 面黑如黛：首见于《难经・二十四难》[1]云：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不留，血不流，是色泽去，故面黑如黛，此血先死。”这是对黄褐斑的最早记述。
　　1.2 面尘：《灵枢・经脉篇》[2]云：“足少阳之脉，……，是动……甚则面微有尘，体无膏泽，……足厥阴之脉，……，是动……甚则嗌干、面尘、脱色”。《素问・至真要大论》[3]记：“岁阳明在泉，燥淫所胜，……甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热”。清・许克昌《外科证治全书・面部证治・面尘》[4]描述了本病的症状：“面尘，面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平”。由于古代医家认识的局限性，根据描述“面尘”还应包括现代医学之“黑变病”在内。
　　1.3 面黑干（�）黑曾：晋・葛洪《肘后备急方・治面�发秃身臭心�鄙丑第五十二》[5]：面多黑干黑曾或似雀卵色者：苦酒煮术，常以拭面，稍稍自去。晋・刘涓子《刘涓子鬼遗方》[6]曰：面黑干 �。隋・巢元方《诸病源候论・面体病诸候・面�黑曾候》[7]、宋・赵佶《圣济总录・面体门・面黑干黑曾》[8]、明・朱�《普济方・面门・面黑干黑曾》[9]均记载：人面皮上乌麻或如雀卵上之色是也，此由风邪客于皮肤，痰饮渍于府藏，故生�黑曾。由于古代医家认识的局限性，根据描述“黑干黑曾还应包括现代医学之“雀斑”在内。
　　1.4 黧黑斑：明・陈实功《外科正宗・女人面生黧黑斑》[10] 明确指出黧黑斑病名，并与雀斑、黑子（痣）从病因病机方面进行鉴别：黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽；雀斑乃肾水不能荣华于上，火滞结而为斑；黑子痣名也，此肾中污气混滞于阳，阳气收束，结成黑子，坚而不散。清・吴谦《医宗金鉴・外科心法要诀・黧黑�黑曾 》[11]认为古代记述的�黑曾即是黧黑斑：�黑曾如尘久�暗，并注：此症一名黧黑斑, 初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一。小者如粟粒赤豆，大者似莲子、芡实，或长、或斜、或圆，与皮肤相平。并与所载“面尘”症状相似。清・祁坤《外科大成・黧黑斑》[12]亦记述：“黧黑斑多生女子之。”
　　
　　2病因病机
　　中医学认为黄褐斑虽然发于面部，但与脏腑气血功能失调密切相关。如《灵枢・邪气脏腑病形篇》[13]所言：十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。
　　2.1 精血同源是生理基础
　　肾藏精，肝藏血。肾中精气是人体生命活动的根本，血的化生有赖肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖血液的滋养，二者相互滋生、相互转化，有“精血同源”之称。《张氏医通》[14]曰：气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。
　　中医认为妇女以血为本、以血为用，而且妇女的生、长、壮、老、已与肾中精气的盛衰密切相关。《素问・阴阳应象大论》[15]曰：年四十而阴气自半也，起居衰矣。《素问・上古天真论》[16]曰：女子……五七阳明脉衰，面始焦，……，六七三阳脉衰于上，面皆焦。清・陈梦雷《古今图书集成・医部全录・卷一百三十・面门》[17]解释：血脉为阴，故女子先衰于脉。 朱丹溪《格致余论》[18]曰：人身之阴难成易亏，六、七十后阴不足以配阳。随着年龄增大，人体各脏腑功能日渐衰退，元气耗伤，真阴渐乏，精血阴液亦渐趋枯燥。妇女经、带、胎、产过程中更易耗伤精血。故又提出“人之一身，阴不足而阳有余”的观点，总之在妇女的一生中，都容易出现阴虚的证候。
　　2.2 阴虚与血瘀
　　2.2.1 阴虚致血瘀：阴虚则血脉不充，血枯致瘀。阴津为血液的重要成分，津液充足则阴血充盛，血行畅达。反之阴津亏耗，血脉不充，必致血行艰涩，瘀血阻滞。《景岳全书》曰：凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。阴液不足则火旺消灼阴精，日久可使血虚燥滞内生瘀血, 或无水舟停而致瘀血内成。王清任《医林改错》[19]曰：血受烧炼，其血必凝。《血证论》[20]曰：气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血。“阴虚必血滞”。故阴虚者多挟瘀血。
　　2.2.2 血瘀致阴虚：瘀血造成脏腑功能失调，致使其化生阴液、精血的功能受到影响，以致阴液、精血亏损。瘀血形成后,阻滞经隧血脉，经脉流行不畅，影响正常气血的循行，使阴血失于周行荣运。瘀血阻滞气机，气失宣畅，影响津液的输布，全身各脏腑得不到足够血液包括津液的滋养，久之加重阴虚。此即《灵枢・百病始生》[21]“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅”。《血证论》曰：“凡有所瘀，莫不壅塞气道”；“有瘀血，则气为血阻”。瘀血久积，局部气机郁滞，日久则化热化火，灼伤阴津。随着局部阴津的耗伤，逐渐导致全身阴津亏耗，形成阴虚。瘀血不去，新血不生，日久渐致阴血亏虚，而成阴虚之证，《血证论》[22]曰：“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合”。“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”。“故有旧血不去，新血不生”，“去恶血，生新血”之说，
　　2.3 黄褐斑发病本于肝肾阴虚，病机关键是血瘀
　　2.3.1 肝肾阴血亏虚：明代陈实功首先提出了“水亏”、“血弱”的病因病机，《外科正宗・卷十一・女人面生黧黑斑》[10]论述：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”《普济方》[9]曰：“肝肾阴血亏虚，水不制火，血弱不能荣华于肌肤，火燥结成黧斑。”清・祁坤《外科大成・黧黑斑》[12]曰：“黧黑斑多生女子之，由血弱不华，火燥结成，疑事不决所致。”清・许克昌《外科证治全书・面部证治・面尘》[4]认为面尘：由忧思抑郁，血弱不华。清・吴谦《医宗金鉴・外科心法要诀・面部・黧黑�黑曾》[11]不仅分析了本病症因，尚论及治疗原则：“�黑曾如尘久�暗，原于忧思抑郁成，大如莲子小赤豆，玉容久洗自然平。由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之，宜以玉容散早晚洗之……久久渐退而愈。戒忧思、劳伤，忌动火之物”。明・《普济方》[23]曰：“面尘脱色，是主肝。”清・张璐《张氏医通》[24]曰：“面如漆柴，手足少阴俱绝，为血先死，若面黑而不至于枯者，……面尘脱色，为肝木失荣。”进一步指出面尘由阴虚、肝血不足而引起。
　　可见本病与肾阴不足，水衰火旺，灼伤阴血有关。欲念妄动，房室不节，或妇女绝经之后，天癸竭乏，肾阴亏虚，阴虚不能制火，虚火上炎，肾水不能上承，颜面不得容润而成褐斑。因肾主藏精，黑色属肾，肾精不足，肾虚黑色上泛，则生黧黑斑。肝体阴而用阳，主疏泄，维持人体气血的正常运行，水生木，肾精充盈，肝体得养则疏泄正常，若肾水亏虚，则肝阴失养，疏泄失职，如水枯则流缓，血液枯涩则运行不畅，不能上荣头面而出现黄褐斑。阴虚内生燥热，燥热内炽日久，血热互结，血液因之而凝，酿成瘀热互结之证；阴不敛阳，虚火灼伤津血而成瘀；均可致面部褐斑渐出。
　　2.3.2 无瘀不成斑：《难经・二十四难》[1]曰：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，故面黑如黧，此血先死。”明・《普济方》[25]曰：“面上黯，此由凝血在脏”。瘀血乃污秽之血，其色紫黑而不鲜，若上蓄于颜面，面色必黧黑而不泽。《诸病源候论》[26]对病因病机进一步论述：面黑�者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令气血不调，致生黑�。又曰：五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故生黑�。明确指出本病与气血不调，瘀血导致皮肤不荣有关。
　　血瘀既久，积而化热，灼伤真阴，反致肾阴亏损。造成恶性循环。
　　《备急千金要方》[27]：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧患，染着坚牢，情不自抑。”肝以血为本，以气为用，主调节脏腑经络的气血运行，若情志抑郁或过度忧愁，肝郁气滞，气滞则血瘀，气血瘀阻，运行不畅，凝滞于面而发斑；肝郁日久，耗伤阴血，肝血不足，血海空虚，不能上荣于面亦发斑。
　　
　　3治疗黄褐斑宜滋阴活血
　　中医学认为黄褐斑虽然发于面部，但与脏腑功能失调相关。诊治疾病时应遵循《灵枢・外揣》[28]所言：司外揣内，司内揣外。元・朱丹溪《丹溪心法・能合脉色可以万全》[29]也提出：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，有诸内者，必形诸外，苟不相参，而断其病邪之逆顺，不可得也。”治疗应注重内治，注重调整脏腑气血功能。故《圣济总录》[30]中曰：驻颜色，当以益气血为先，倘不如此，徒区区于面膏染髭之术，去道远矣。
　　黄褐斑多发于妊娠后中青年女性，以面部尤两颧、额部及鼻梁为主、对称性或散见、呈蝶形分布的黑褐色、黄褐色斑疹，常伴头晕目眩、耳鸣、眼干涩、烦躁易怒、失眠多梦、心胸郁闷、月经失调、腰膝酸软等症，舌红，脉沉细。黑色属肾，肾精不足，水亏而火浮，黑色上泛于面；或血瘀于面；头晕目眩、耳鸣、眼干涩、腰膝酸软皆因肝肾阴虚；烦躁易怒、失眠多梦属水不涵木，阴虚火旺，肝阳上亢；心胸郁闷、月经失调为肝气郁结，气滞血瘀。故黄褐斑为典型阴虚血瘀致病。阴虚、血瘀常同时并存，故滋阴常与活血相伍，相辅相成。滋补阴液可增液行血以消瘀；补阴则气化有源，而气为血帅，可助血行；补阴可生津化液，而津液既可濡润脉道，又可于脉中化血以促血行。活血化瘀则血畅行，去瘀血生新血，脏腑得濡养，恢复其正常运化、输步津液、阴精功能，故诸症得解。
　　
　　4方药证治
　　早在《素问・腹中论》[31]中即以乌贼骨�茹（即茜草）丸治血枯证，以乌贼骨补益肾精、收敛固涩以防精血耗伤，以茜草祛瘀生新，开滋阴活血祛瘀之先河。
　　4.1 滋阴治法治疗黄褐斑始自明代，陈实功最早提出应用肾气丸（即六味地黄丸 始载于宋・钱乙《小儿药证直诀》[32]），《外科正宗・女人面生黧黑斑》[10]曰：朝服肾气丸以滋化源，早晚以玉容丸洗面斑上，日久渐退。兼戒忧思、动火、劳伤等。此症不得於夫及疑事不决者常有之。清・祁坤《外科大成・黧黑斑》[12]曰：宜服肾气丸以滋化源。清・许克昌《外科证治全书・面部证治・面尘》[5]应用加味归脾汤送六味地黄丸主之。清・张璐《张氏医通》[24]曰：“面如漆柴，手足少阴俱绝，为血先死，若面黑而不至于枯者，六味丸：（治）肾水真阴不足。面尘脱色，为肝木失荣，（以）人参养荣汤（黄芪三钱至六钱 人参二钱至一两 炙甘草一钱 白术、茯苓、橘皮 熟地、当归、芍药、肉桂、远志肉、五味子）。”清代何梦瑶《医碥》[33]认为阳气郁滞则无光，水涸则不润，故晦暗如蒙尘土，宜疏肝、清肺、滋肾。面上燕黑斑，水虚也，女人最多，六味丸。均明确提出应用六味地黄丸等以滋阴补肾治疗本病。清・王子接《绛雪园古方选注》[34]曰：六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《内经・阴阳应象大论》曰：精不足者，补之以味。五脏之精，皆赖肾气闭藏，故以地黄名其丸。地黄味苦入肾，固封蛰之本，滋阴补肾，生血生精；泽泻味咸入膀胱，开气化之源，二者补少阴太阳之精也。萸肉味酸入肝，补罴极之劳，涩精秘气，丹皮味辛入胆，清中正之气，二者补厥阴少阳之精也，山药味甘入脾，健消运之机，补脾固肾，能涩精，茯苓味淡入胃，利入出之器，二者补太阴阳明之精也。用丹皮，活血以使血行通畅，阴液得养；凉血以防瘀久化热伤阴。高铭修[35]等应用六味地黄汤加减：生地黄、熟地黄、山茱萸、炒丹皮、茯苓各10g。有瘀滞者加丹参20g，赤芍、制香附、当归、桃仁、红花各10g；肝郁气滞加柴胡、枳壳、白芍、菊花、郁金各10g；阴虚明显加女贞子、枸杞子、炙鳖甲各10g。日1剂，15天为1疗程。50例经3疗程治疗, 16例痊愈(褐斑消失,痕迹不明显，1年后无复发)，21例显效(约70%褐斑消失，余下褐斑色变浅)，8例好转(黄褐斑约半数消退，余下褐斑色变浅)，5例无效(黄褐斑消退不足半数，色泽变化不明显)。认为本病由肾阴亏虚，虚火上炎于面部所致，故治疗宜滋肾阴、降虚火。伴有经来不畅，胸胁胀痛为阴虚夹气滞血瘀，滋补肾阴的同时，加行气化瘀之品，方能获较满意疗效。
　　一贯煎[36]始载于清・魏之�《续名医类案》善滋阴疏肝，方中用生地滋阴养血，当归补血兼活血，使阴复而血不瘀，且活血有助于生新。张青山[37]应用一贯煎：北沙参、麦冬、当归各10g，生地30g，枸杞子12g，川楝子5g。加减：血虚甚者加熟地15g，白芍20g；肝郁甚者加醋柴胡9g；阴虚火旺者加青蒿15g，丹皮6g；肝肾亏损重者加菟丝子、山萸肉、女贞子各15g。30日为1疗程。15例痊愈(黄褐斑全部消退), 25例显效，8例有效，2例无效。
　　且养阴药有消散瘀结，促进血行作用 如玄参能“通小便血滞”（《本草纲目》）、“直走血分而通血脉”（《本草正义》）；《本经》曰：生地有“逐血痹”之功，麦冬“主心腹结气”《神农本草经》还记载芍药“除血痹”。不胜枚举。
　　4.2 活血治法始自唐代孙思邈，《千金要方・卷六面药》[38]记载“桃花丸，治面黑黑干，令人洁白光悦方：桃花二升 桂心 乌喙 甘草各一两 白蜜为丸，服如大豆许十丸，日二，十日易形。”首先提出治疗黄褐斑应温经活血，化瘀祛斑。
　　后世医家则从临床实践中得出经验，活血方剂中多配伍滋阴药。如桃红四物汤（宋《和剂汤方》）其中当归养血活血、温润皮肤；熟地滋阴养血；芍药敛阴，凉血祛瘀；川芎为血中之气药，辛散走窜作用强，能上达头面，下行血海，宗“久病必瘀、久病入络”古训，桃仁配当归通血络，红花活血祛瘀，恶血去而新血生。刘忠恕[39]等应用桃红四物汤加减治疗黄褐斑：地黄(血热用生地，虚寒用熟地)、川芎、当归、芍药(养血用白芍，化瘀用赤芍)、桃仁、红花、桂枝、僵蚕。日1剂，分2次服。10天为1疗程，4～6疗程多可获效。结果治愈7例，显效11例，有效4例，无效8例，总有效率73%。
　　血府逐瘀汤（清・王清任《医林改错》）[40]为活血化瘀名方，方中一味生地用至三钱，与归、膝、红花等量。血瘀日久易化热伤阴，过用活血化瘀、理气之品也易伤阴液，故以生地清热凉血、养阴润燥，使瘀去而阴不伤，且育阴有助于祛瘀，防治结合。胡耀荣[41]应用血府逐瘀汤治疗黄褐斑：桃仁、当归、生地、牛膝各10g，红花、川芎、赤芍、枳壳各5g，桔梗、柴胡、甘草各3g。治疗3周, 皮肤色素斑消退，肤色接近正常者31例；皮肤色素斑消退较明显，斑色变淡者6例；皮肤色素斑色稍变淡者2例；皮肤色素斑无明显变化者2例。冯俊婵[42]等应用加味血府逐瘀汤治疗黄褐斑：当归、生地、桃仁、赤芍各12g，柴胡、香附、郁金各10g，益母草30g。日1剂，水煎服。伴有乳胀加橘核12g，青皮10g；失眠多梦加酸枣仁30g，柏子仁20g；腰膝酸软者加菟丝子15g，枸杞子12g；倦怠乏力者加党参30g，苡仁25g，黄芪20g。治愈5例，显效27例，有效3例，无效2例，总有效率94%。
　　他如大黄庶虫丸[43]中应用生地、芍药以滋阴养血，也正合活血配伍滋阴之意。乔玉萍[44]等应用大黄庶虫丸口服 3g，日3次，4周为一疗程，30例黄褐斑患者近期痊愈9例，显效12例，有效4例，无效5例。疗效满意。
　　
　　5结语
　　目前因为自然环境的恶化、生活节奏的加快及女性经、带、胎、产的自身生理特点，均使中青年女性肝肾阴虚并伴肝郁血瘀，导致人体气血运化失常，阴精不能上荣于面或淤血停聚于颜面发为黄褐斑。故应治以滋阴活血，因肝藏血，肾藏精，肝肾功能正常，则精血充养，色斑得消；血脉和利，则可上行头面滋养濡润而消斑除。活血和滋阴并用，切中病因病机，故收良效。
　　另外应配合疏肝解郁、健脾益气方法。因肝气条达、气机运行通畅则精血得以上行濡养头面；脾气健运则运化水谷精微功能正常，面部得以濡养。
　　除内治法外，还应采用中药面膜、软膏等外治方法直接作用于皮损表面，或通过针刺、耳穴调节机体全身脏腑气血功能而达到治疗黄褐斑的目的。
　　
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　　[收稿日期]2008-07-30[修回日期]2008-09-27
　　编辑/张惠娟