职职工住院医疗+意外保障互助金申请书

　在职职工住院医疗+意外保障互助金申请书

　单位名称

　会员姓名

　性别

　年龄

　身份证号码

　经办人姓名及联系方式

　医院名称及医院等级病因（伤残程度）

　开户银行及银行卡号

　个人自付部分金额

　医保统筹部分金额

　是否身故

　申请所需提供资料：

　1、会员身份证复印件、会员本人（或受益人、继承人）银行卡(不能是公务卡、信用卡、医保卡)或存折复印件（如果受益人是家属的请提供与会员的关系证明及身份证复印件）、互助金申请书(盖上单位公章或单位工会公章)；

　 2、医保定点医疗机构出具的基本医疗保险住院费用结算表； 3、医疗收费票据、出院记录； 4、如果申报意外伤残：需提供二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明（需提交原件，并加盖医院丏用章）。

　5、如果是意外身故：需提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的意外死亡证明，和其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料。

　注：上传资料时请使用清晰的彩色扫描件或照片单位工会（行政）

　负责人签字

　负责人：

　年

　月

　日单位工会（行政）

　意见

　情况说明：

　（盖章）

　年

　月

　日

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