颅脑损伤怎么治疗 基层医院亚低温治疗重型颅脑损伤的救治体会

　　[摘要]目的探讨亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法回顾性分析对我院近３年收治的65例重型颅脑损伤病人行亚低温治疗方法与预后。结果65例重型颅脑损伤患者按GOS评分，良好38例，中残11例，重残6例，植物生存2例，死亡8例。结论亚低温对重型颅脑外伤有显著的治疗保护作用，改善重型颅脑患者的预后，提高生存质量。因疗效满意，应用简单、安全，易于掌握，值得在基层医院推广。
　　[关键词]亚低温； 重型颅脑损伤； 疗效
　　[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-076-01
　　
　　随着经济的发展，车祸和建筑导致的颅脑损伤患者相应增加，特别是重型颅脑损伤患者增明显。我科自2006年５月至2009年5月，应用亚低温治疗65例重型颅脑损伤患者，获得了满意疗效，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料本组65例，男39例，女26例，年龄9～74岁，平均36岁。致伤原因是：车祸伤34例，高处坠落伤21例，其它伤10例。着力部位：枕部28例，额、颞、顶处：26例，不详11例。53例伤后24h入院；其余为伤后3d内入院。按GCS评分，3～5分，28例；6～8分，37例；都有较严重意识障碍，瞳孔变化者47例，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征改变者31例，表现有高热或体温不升，脉搏缓慢或细速，呼吸节律不整,血压升高或下降。全部病人均经临床检查及头颅拍片及头颅CT明确诊断。弥漫性轴索损伤４例；广泛性脑挫裂伤21例；硬下血肿11例；硬膜外血肿18例；脑内出血者6例；脑室出血者3例；脑干损伤者2例；其中有中线移位者44例。合并颅骨骨折或颌面部骨折37例；合并腹腔脏器破裂5例；合并四肢骨折14例。47例行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，18例未行手术。
　　1.2 治疗方法首先常规治疗，保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗。早期气管切开、呼吸机控制辅助呼吸，早期使用钙离子拮抗剂尼膜地平及脑细胞复活剂，防治并发症，伤后第3天，不能进食者，放置胃管，鼻饲流质。对有明显脑挫裂伤及颅内血肿患者，如有手术指针，尽快采用颅内血肿清除术及大骨瓣减压术。加强术后监护，维持水、电解质平衡及营养支持。除病情变化外，伤后或术后3d和7d常规复查头颅CT。本组所有手术或非手术的重型颅脑损伤患者都尽早施行亚低温治疗。我院应用国产YYZ-Ⅰ型压低温治疗仪。同时使用降温毯及降温帽，根据现有临床资料，需设置的温度可根据病情的轻重不同、环境温度不同、患者体温不同，毯温设定温度选择在12℃～18℃，通过体表散热使中心体温降至32℃～35℃。体温由肛温测得（肛温比脑温平均低0.33℃左右）[1]，降温时给予500ml生理盐水+氯丙嗪100mg+卡肌宁200～400mg静滴，20～40ml/h。给药剂量及速度根据患者的体温、血压、脉搏和肌松程度而定。若患者的体温难以降至亚低温水平、血压和脉搏平稳、肌肉状况良好，肌松剂和镇静剂速度和用量可减小。若患者的体温难以降至亚低温水平，患者躁动不安，则应加大药量及速度。对于使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂的病人必须使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹[2]。亚低温治疗维持2～14d，据脑水肿和脑挫裂伤严重程度及颅内高压持续长短，相应延长或缩短亚低温治疗时间。待颅内高压降低后缓慢自然复温，继续常规治疗。
　　1.3 结果本组65例重型脑伤患者经亚低温治疗后，据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）良好38例，中残11例，重残6例，植物生存2例，死亡8例。
　　2讨论
　　研究结果发现，亚低温对重型颅脑外伤有显著的治疗保护作用，显著改善重型颅脑患者的预后，降低颅内压、改善脑血流、保护血脑屏障，从而显著降低重型颅脑伤患者的死残率，提高生存质量。目前国际上将低温划分为轻度低温：33～35℃；中度低温：28～32℃；深度低温：17～27℃；超深度低温：16℃以下。由于轻中度低温（28～35℃）都有良好的脑保护作用，而且无明显不良作用，所以，江基尧于1993年首先将28～35℃轻中度低温定义为亚低温。随后亚低温这一概念被国内外同行广泛引用。尽管江基尧等所做的动物实验研究结果表明，30℃来低温疗效优于33℃，但由于32℃以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。所以国内外临床多采用32～35℃亚低温治疗重型颅脑患者。本组65例重型颅脑损伤患者经亚低温治疗后恢复良好率为58.5％，而正常体温患者恢复良好率为36.4％[3]，表明亚低温对重型颅脑损伤患者有明显的疗效，显著改善重型颅脑损伤患者的预后，并显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[4]。近年来临床应用研究证明亚低温能有效提高GCS3分特重型颅脑损伤病人的生存率。北京市神经外科研究所报道亚低温治疗重型颅脑伤病人生存率为60％，对照组为36.4％。其它医院也有类似报道。亚低温能显著降低颅内高压和高血糖症。经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，各种并发症明显减少，如胃肠功能紊乱扩消化道出血、神经源性肺水肿等，有效抑制烦燥、减少再出血，缩短恢复时间，使病人能够渡过危险期。
　　大量动物实验研究和临床应用结果都表明，亚低温对脑缺血性和脑外伤具有肯定的治疗效果。但亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚，可能包括以下几方面[5]：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用；④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；⑥减轻弥漫性轴索损伤。
　　本组65例经亚低温治疗的重型颅脑损伤患者，治疗效果满意，而且经亚低温治疗的患者未发生严重并发症。因疗效果肯定，应用简单、安全，易于掌握，非常适宜在基层医疗单位开展。其适应症主要为：①GCS≤8分重型颅脑损伤病人；②原发性脑干损伤；③广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀导致的颅内高压；④下丘脑损伤；⑤高热。在亚低温治疗的过程中应注意以下几个问题：①治疗时间在伤后越早越好，通常在伤后24ｈ内实施，维持时间3～14ｄ，但应根据每个病人的病情决定，对于严重脑水肿和重度颅内高压的病人，亚低温时间要长；而对于脑水肿和颅内高压不十分严重的病人，亚低温时间相对要短。②由于患者使用肌松镇静剂和呼吸机辅助呼吸，因而应加强呼吸道管理、保持呼吸道通畅，翻身拍背吸痰2～3次/ｈ，必要时随时吸痰。加强气道湿化和雾化，防止痰痂形成。③用药速度及剂量根据病人是否有躁动、寒战或人机对抗作适量增减。④老年及婴幼儿患者慎用。⑤休克、低血压患者禁用。由于亚低温治疗具有显著脑保护作用，而且无明显的不良反作用，对于治疗重型颅脑损伤，特别是严重脑水肿和重度颅内高压、中枢性高热、脑干伤病人，值得进一步推广。
　　参考文献
　　[1] 刘学平,王凤焰.亚低温治疗脑损伤的应用研究.国外医学神经病学外科学分册,1997,24(5):235-237.
　　[2] 王宪荣,冯华.实用神经外科基础与临床.北京:人民军医出版社,2003,25-33.
　　[3] Clifton GL.Barrodale P,et al.A phase Ⅱstudy of moderate hyporhermia in severe brain injury.J Neurortauma,1993,10:263.
　　[4] Soukup J,Zauner A,Doppenberg E,et al.The importance of brain temperaure in patients after severe traumatic brain injury:relationship to intracranial pressure,cerebral perfusion pressure,cerebral blood flow,and outcome.J Neurotrauma,2002,19:559.
　　[5] 江基尧,朱诚,罗其中,等.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2003,102-111.