【皮下分层剪切微创治疗腋臭相关问题探讨】 腋臭微创术

　　近年来关于微创治疗腋臭的术式不断出现[1-2],但传统手术切除整个腋窝区域的皮肤和皮下组织,愈合后腋窝遗留条索样瘢痕,影响美观和功能。笔者2007年3月～2009年3月采用皮下分层剪切进行微创手术治疗腋臭,取得了较好的效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组患者217例,其中男74例,女143例;年龄18～42岁,平均27岁;均为双侧手术。曾做过激光或药物注射治疗者29例,瘙刮或抽吸手术者12例,因异味复发或效果不满意而再次手术。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 手术前常规化验检查,女性患者告知避开月经期,停用活血化瘀或其他可致血凝异常的药物及保健品。
　　1.2.2 腋窝备皮,双上肢取外展位,双手抱头,常规消毒铺无菌巾。
　　1.2.3 美蓝画出需剥离的范围,在腋窝中间沿腋窝皱襞线设计切口线,必要时做平行的双横切口。
　　1.2.4 注射麻药:2%利多卡因4支+生理盐水300ml+肾上腺素15滴,配成肿胀麻醉液。
　　1.2.5 腋窝肿胀麻醉:注射肿胀液至腋窝皮肤膨隆,表面橘皮样改变。麻醉效果满意后,沿设计切口线切开皮肤,紧贴真皮下剥离,皮下可见密集小米粒大小的大汗腺,小心精确修剪至浅筋膜层,彻底清除大汗腺及导管。再用剪刀仔细修剪真皮深层剪除毛囊周围的大汗腺组织,电凝止血。
　　1.2.6 腋臭范围大者另外开小孔引流,必要时3-0号丝线缝合3～4点固定皮片,防止皮片移动。7-0美容线缝合切口皮肤,适度外翻缝合。
　　1.2.7 平铺无菌纱布覆盖创面,再用适量抖散纱布块填塞,小毛巾折叠覆盖,弹力绷带加压包扎固定。
　　1.2.8 术后静滴抗生素、止血药物3～5天。隔日换药检视伤口,情况良好适度加压即可,7～10日拆线。
　　1.3 结果:本组217例患者,16例患者伤口愈合欠佳,均为创缘表皮坏死,换药3～5次后愈合;出现血肿7例,经抽吸、打开清理、加压包扎等处理后伤口愈合良好;随访1年有179例患者痊愈,33例患者腋臭气味明显减轻,5例患者复发,有效率97.7%。
　　
　　2讨论
　　2.1 腋臭有家族遗传史,大汗腺在性成熟前呈静止状态,青春期后由于受性激素的刺激,分泌活跃,气味明显。青春期的急速成长从10.5～14.5岁开始,在14.5～15.5岁达到顶峰期,以后逐渐减慢,到18岁左右性机能和第二性征也发育成熟。处于青春发育不稳定期大汗腺分泌也会呈不稳定状态,患者手术后复发率增高。笔者认为选择腋臭手术年龄不应小于18岁。
　　2.2 切口选择为腋窝横纹,范围较大者可做平行的双横切口。该切口愈合后瘢痕与腋窝皱襞线一致,隐蔽性好。在腋臭微创手术中有术者选用腋后线切口,该切口剥离容易,直视效果好,引流处于低位,但该切口术后腋后线遗留瘢痕,影响美观,故笔者未选用该切口。
　　2.3 术中使用肿胀麻醉,减少了术中剥离时出血,术后残留的复合麻醉液在局部加压包扎下缓慢吸收,发挥较长的镇疼作用[2]。本组患者术后基本未诉明显疼痛。
　　2.4 腋臭手术的根本就是要清除大汗腺,经研究表明,腋臭患者大汗腺位于真皮深层和皮下组织浅层,大部分大汗腺位于接近真皮下的皮下脂肪组织中[3],故微创手术应重点在这两个部位清除大汗腺。笔者在真皮深层剪切毛囊周围的大汗腺,皮下浅筋膜层上修剪去除脂肪组织完全清除皮下的大汗腺及导管组织,这样就保证了腋窝区域的大汗腺彻底清除。
　　2.5 腋臭手术修剪后皮肤类似于游离皮片移植术。创面出血、皮瓣移位均可导致皮肤坏死。笔者术中强调彻底止血,对腋窝剥离范围大者,另外在皮瓣上做2～3个3mm切口,以便腋窝引流。同时对腋窝剥离范围大者,可考虑在皮片上用3-0丝线做2～3处缝合固定,避免皮片移位。
　　2.6 包扎时使用弹力绷带,常规做反“8”字包扎,但对于范围较大的患者,往往是腋窝中间加压过度,腋窝两端加压效果欠佳,时有血肿出现;笔者改良后采用绷带由上臂上1/3均匀缠绕后做反“8”字包扎再至胸前缠绕,从而使腋窝加压全面贴敷,患者一般活动时不至于包扎松动移位,患者感觉较为舒适。避免了以往加压包扎患者僵硬、皮肤红肿、上肢水肿等并发症的出现。
　　2.7 微创腋臭手术换药也有重要意义,笔者在术后交代患者如果疼痛渐加重或有胀感时要及时来院检查,无上述症状也要隔天来院换药,如有血肿、皮肤移位可及时调整处理。笔者处理多个患者在外院手术因血肿发现较晚致皮肤溃烂坏死,后经植皮修复。
　　2.8 早期发现血肿,有波动感时可用注射器抽吸,按压感血肿凝结时可打开1～2针,用刀柄小心刮出凝血块,双氧水、甲硝唑反复冲洗创腔,检视无活动性出血,缝合皮肤,加压包扎。如有活动性出血,3-0丝线缝扎,其余处理同前。
　　2.9 负压抽吸治疗腋臭因切口小,术后恢复快,皮肤损伤小,曾风靡一时,但该术式并未完全切断大汗腺及导管,术后复发率高,渐不被采用;皮下瘙刮仅切断皮下大汗腺及导管,并未完全清除,故术后复发率较高;有学者提出皮下剪切结合负压抽吸治疗腋臭,但笔者认为,小切口不能保证皮下剪切的层次、范围;负压抽吸也不能彻底解决大汗腺清除问题,相比之下直视下修剪更为彻底。
　　2.10 对于曾使用过腋臭治疗药物、做过硬化剂注射、激光治疗、曾行瘙刮、抽吸手术的患者要加倍小心,该类患者术中易出血、皮肤回缩性差、血运欠佳,出现血肿、皮肤坏死的可能性加大。一般可给予留院观察,3天换药伤口良好时门诊治疗。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]朱华峰,顾 斌,王健,等.微创治疗腋臭62例临床分析[J].中国美容医学,2009,18(10):1518-1520.
　　[3]陈言汤.美容外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:316-317.
　　[4]Beer GM,Baumullers ZN,Wyss P,et al.Immunohis-tochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):2043-2049.
　　
　　[收稿日期]2010-05-26 [修回日期]2010-07-24
　　编辑/张惠娟