做微创腋臭手术图片_真皮下腋臭腺体修剪术并发症的预防和治疗

　　传统的腋臭根治术，即梭形切除术，因创伤大、术后瘢痕明显，已逐渐被一些微创术式所代替，我们近年来采用真皮下腋臭腺体修剪术治疗腋臭，该手术虽简单有效，但也有一定的手术并发症给患者带来麻烦，我们对该术式病例的术后并发症进行研究分析，从术前准备、手术过程到术后包扎方法不断改进，取得了较好的手术效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组为我科于2006年1月～2010年1月治疗的腋臭患者，共212例，年龄均在16岁以上，大多有遗传史，其中男82人，女130人；复发病例8例，其中3例为单侧。
　　1.2 手术方法：取2%利多卡因20ml，5%NaHCO3 10ml, 肾上腺素1ml加入到0.9%氯化钠溶液500ml中，配成肿胀液,设定手术范围为外延至腋毛外1�的腋窝皮肤。于肿胀麻醉后，沿腋窝顶部皱襞做约1.5～2�切口至真皮下，紧贴真皮下锐性剥离皮瓣至术前设定范围，翻转皮瓣，剪除肉面的脂肪、毛囊、汗腺组织成全厚皮片，创面彻底止血，冲洗腔隙，缝合切口。腋下减张缝合针贯穿基底缝合打包包扎，弹力绷带“8”字加压包扎7天。切口缝线10天拆除。
　　
　　2结果
　　通过对患者术后最短3个月，最长22个月的随访发现，96% 病例在臭味祛除方面都取得较好的结果，患者比较满意。手术并发症的发生率26%，其中较严重的并发症发生率为8%。且随着我们方法的改进，手术可控性明显提高，出现并发症的情况减少，术后并发症归纳如下。
　　2.1术后复发：共6例，患者或医生于术后拆线时发现或术后一段时间后发现异味残留明显，效果不满意，用棉签分区蘸取腋窝皮肤分泌物，放在鼻前闻以检查手术遗漏区，发现腋区皮肤小部分区域残存臭味，或整个腋区均可查及。于术后3～6个月后再次行手术治疗，效果良好。
　　2.2血肿和血清肿：共7例，表现为患者手术后出现腋下肿胀疼痛，术区周围大片瘀斑而再次来就诊，或拆除包扎时发现包扎错位、松散，皮下血肿形成。治疗时予立即抽吸渗血或另做切口挤出血凝块，并再次加压包扎。2例患者出现包扎拆除后血清肿形成，抽出后继续加压包扎3～5天，见吸收好转。
　　2.3皮瓣坏死：共3例，术后打开包扎发现术区皮片部分或全部发黑，发生全层坏死，继发于血肿形成。治疗时包括尽早的血肿清除，血肿清除后继续适度加压包扎，使皮片与基底贴附生长，并需定期局部创面换药，清除坏死组织，外用促进创面生长药物，争取早日愈合。
　　2.4表皮坏死：共20 例，皮片出现表皮部分坏死，剥脱，遗留红色真皮组织创面，通过换药，并外用氯霉素粉减少创面渗出，很快愈合，不遗瘢痕。
　　2.5皮瓣皱褶：共5例，皮片折叠状与基底愈合，可伴有表皮坏死，与包扎时纱布包未平整加压，使剥离原位的皮片挪动折叠有关，治疗时可通过换药加速表皮愈合，皱褶可逐渐展开平复。
　　2.6伤口裂开： 共8例，术后7天拆线后出现切口全层裂开，予换药促其愈合治疗，延长为10天拆线后，发生率明显降低。
　　2.7接触性皮炎：共2例，表现患者包扎期间术区及其周围大片红色斑丘疹，伴瘙痒，考虑与药物过敏有关，拆除包扎停外用药很快好转。
　　2.8表皮样囊肿：共2例，术后1个月内术区即出现红肿质硬结节，换药未见好转，行局部手术切除，送病理检查，诊断为表皮样囊肿。
　　2.9臂丛神经暂时性功能障碍：共2例，术后包扎后即感一侧上肢麻木，包扎期间患者未来医院处理，拆除包扎后麻木感持续存在3个星期，与臂丛受卡压有关。治疗时给予口服甲钴胺，促进神经功能恢复。
　　2.10肥厚瘢痕：共1例，见于皮瓣坏死病例，近期引起腋窝外展轻度受限，治疗时采用外涂积雪苷软膏等药物及功能锻炼治疗，瘢痕逐渐软化，远期无功能受限。
　　
　　3讨论
　　3.1小切口腋臭根治术通过完全剪除大汗腺而达到根治目的，手术效果好，我们共治疗212例，仅16例出现较严重的并发症，包括复发、血肿、和皮瓣坏死，分析其原因并预防其形成如下：
　　3.1.1 复发：修剪皮瓣上的汗腺组织有遗漏，不彻底，导致大汗腺有局部残存是其成因，手术时应注意：手术范围超出腋毛区外1�[1]；术中仔细检查剥离区域内有无残留腺体组织；关于修剪层次，胡启翔等认为[2]，大汗腺位于真皮网状层和皮下浅层脂肪中，因此手术应将腋区皮瓣修剪至中厚皮厚度，保证将凸起的包含毛囊-皮脂腺复合体、毛囊-大汗腺复合体的毛球完全去除，才能达到彻底根治的效果。Beer[3-4]等认为大汗腺位置相对较深，位于皮下浅层脂肪中，而在真皮组织中很少；笔者认为层次不宜过浅，手术应能去除皮瓣浅层的脂肪组织，翻转皮瓣后修剪皮瓣成全厚皮片即可；另外，术中应彻底冲洗剪断的大汗腺，以防大汗腺再次生长，从而出现复发。因大汗腺破坏后能否恢复分泌功能至今没有系统的研究见诸报端，因此彻底的剪除与冲洗是无复发的保证。
　　3.1.2 术后血肿形成的原因有两个：包扎不利、止血不彻底。因皮下剥离负压腔隙的存在，加之肾上腺素的作用反弹导致术后渗血是必然的，确实的加压包扎是防止该并发症的有效办法，我们经历了术区外围四点缝合打包包扎，纱布包堆腋下垫敷，到减张针贯穿基底缝合打包包扎方法的应用，大大减低了血肿的发生和病人制动的不适，打包后继续弹力绷带“8”字包扎固定，包扎至术后7天，且嘱病人发现敷料周围淤血形成即前来就诊。术中仔细检查有无活动性出血，持续性渗血放置引流片，术中止血不彻底要求术后加压包扎时间更长。
　　3.1.3 皮瓣坏死：常继发于血肿形成。修剪后形成的全厚皮片，其存活不同于游离植皮，早期亦有赖于周边的血管的滋养[5]，通过真皮下血管网及真皮内血管网维持皮片的存活，但血供的最终建立靠受区新生血管的长入，皮片下形成血肿后，新生血管难以长入，导致皮片发生缺血缺氧性改变及氧自由基的损伤，进而形成全层坏死。血肿形成后应尽早抽吸，并再次加压包扎，阻止或减轻皮瓣坏死 ，另外，手术中修剪得过于深重，破坏了大部真皮下血管网，甚至网状层的微循环；包扎压力不合适等可加剧皮瓣发生坏死。
　　3.2 其他并发症的预防：①表皮坏死：其发生率较高，因皮片修剪过薄，上肢活动，压力不适度等情况而影响皮片的成活质量，术中与术后应注意上述情况；②皮瓣皱褶：与皮瓣错位包扎有关，见于未行缝线打包包扎，而仅进行腋下包堆垫敷包扎的病例，纱布包不应贴基底挪动，以防搓出褶皱；③表皮样囊肿：2例均位于术区周边，与手术时毛囊卷入，皮脂腺残留有关，手术时完全剪除大汗腺及其周围组织的同时要彻底地冲洗术区；④伤口裂开：早期手术多采取7天拆线，发生率较高，考虑伤口愈合慢的原因是缝合时因皮片创缘薄，血运差及未达外翻缝合；改为10天拆线后，发生率明显降低；另外，皮片与基底未愈合牢固时上臂即做过度上举，新生的肉芽组织撕裂后会导致伤口出血，延迟愈合，所以7天拆除包扎时应嘱其暂时避免过度上举；⑤接触性皮炎：发生于术区外涂金霉素眼药膏的病例，考虑与药物过敏有关，改为油纱覆盖术区，减少接触性皮炎发生率；⑥臂丛神经暂时性功能障碍：包扎时纱布包卡压臂丛神经造成，术毕短时观察，若有主诉上肢麻木感，应及时调整包扎；⑦肥厚瘢痕：皮片全层坏死后，经换药治疗，创面愈合缓慢导致瘢痕肥厚增生。因此，应积极预防血肿形成，预防皮片坏死，减少瘢痕形成，一旦出现大片皮片坏死可行植皮覆盖创面，防止形成肥厚瘢痕。
　　3.3 手术并发症的有效预防需要患者良好的医从性，严格遵照医嘱，完善术前出凝血时间等相关检查，停用抗凝药物，术前准备宽松上衣，安排好术后7天休息。对患者的疑虑及术后包扎不适及可能发生的并发症做好详细的解释。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]胡启翔,王慧英,张健. 腋臭大汗腺的分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学,2009,18(4):555-556.
　　[3]Beer GM,Baumüller S,Zech N.Immunohistochemical differentiation and localization analysis of sweat glands in the adult human axilla[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):2043-2049.
　　[4]汪峰,胡琼华,刁娅琦,等.自制有齿刮匙微创治疗腋臭[J].中华医学美学美容杂志,2007,13(3):184.
　　[5]陈剑名,杨镇生,黄海滨.小切口修剪顶泌汗腺治疗腋臭的技术要点探讨[J].中国美容医学,2009,19(8):1115-1117.
　　
　　[收稿日期]2011-03-21 [修回日期]2011-05-24
　　编辑/张惠娟